脑血管病的一级二级预防-推荐课件

1、1,第一章 脑血管病的一级预防,脑卒中指南,2,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施 第三节 健康教育的内容与方法,脑血管病的一级预防,3,第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势,脑血管病的一级预防,4,（年）,我国近年心脑血管病上升情况,5,我国近年几项大样本调查研究,时间 研究范围 调查人口 1983 6城市 63,195 1985 21省农村 246,812 1986 7城市 115,065 1991 3市1县 420,000 1987(全军） 29省(市) 5,814,851,6,我国城乡脑卒中发病率和死亡率（1985年）,7,脑卒中死亡

2、率变化趋势（城市）,（年）,死亡率/10万,8,脑卒中死亡率变化趋势（农村）,（年）,死亡率/10万,9,中国脑卒中的流行现状, 发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万,10,预测中国脑卒中死亡病例增加数，19902030,1%/年增加,无变化,2%/年减少,（摘自世界卫生组织2001年文件）,11,第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施,脑血管病的一级预防,12,脑卒中的危险因素（1）, 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈

3、动脉狭窄 糖尿病 TIA,13,脑卒中的危险因素（2）, 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,14,脑卒中的危险因素（2）,饮食结构不当,缺乏运动、,15,高血压与脑卒中, 美国一项分析(9组前瞻)：样本 42万 平均随访10年 (625年) 人群平均舒张压每升高7.5mmHg 脑卒中发病率增加 46%,16,我国高血压患者的增长速度,9000万,3000万,6000万,1.6亿,17,2002 1991 知晓率： 30.2 26.6 治疗率： 24.7 12.2 控制率： 6.1

4、 2.9,我国人群高血压的“三率”变化,18,血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南2004）,19,高血压,建 议： 1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平； 2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者； 4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每23个月至少测量一次； 5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,20,降 压 目 标,一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病 125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快,21,防治高血压的

5、非药物措施,22,高血压患者的随访,中危及低危患者：至少每6个月随访一次 药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显 不良反应，可加用另一类药物合并治疗 3. 高危及很高危患者：至少每3个月随访一次 不良反应，可加用另一类药物合并治疗 如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其 他类药物合并治疗 各类患者都应强化改善生活方式,23,心脏病与脑卒中,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,24,心 脏 病,心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。 非瓣膜性房颤患者

6、每年发生脑卒中的危险为 3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%； 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对 危险度减少68%。,25,非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率,高危因素 危险分层 脑卒中发生率 （/年） 曾患TIA或卒中 65岁，无其他危险因素 1.0 高血压 65岁，1个其他危险因素 4.9 糖尿病 6575岁，无其他危险因素 4.3 6575岁，1个其他危险因素 5.7 高 龄 75岁，无其他危险因素 3.5 75岁，1个其他危险因素 8.1,26,（心脏病）建 议,1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病 2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用

7、华法令（24mg/日）抗凝治 疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日） 3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg /日),27,吸 烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.55.6） 加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低 HDL-C 等 被动吸烟同样有害（RR1.82）,28,吸烟与脑卒中,（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度 男性为1.6，女性为1.9 （日本）研究证明, 吸烟对卒中的相对危险 度平均为2.5（1.83.5） 另有几项研究结果，报告

8、其相对危险度为 2.55.7 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其 相对危险度为2.53.5,29,吸 烟,建 议： 1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟； 2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规； 3、动员全社会参与，加强人群干预力度。,30,血 脂 异 常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31% 流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中的危险。,31,10组队列人群前瞻性研究,分 组 TC水平(mg/dl) 卒中相对危险 第一分位组 136 78% 第二分位组 13

9、6155 第三分位组 155172 56% 第四分位组 195 59%,数据摘自阜外医院,32,(%),高胆固醇血症（TC200mg/dl）年龄调整患病率 中国 9 组人群（35-59岁）合并分析资料,引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.,1982-4 1993-4 1998,1982-4 1993-4 1998,33,血脂异常防治建议标准（mmol/L）,脂质名称 合适范围 需治疗水平 TC 5.72（220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 3.64 （140mg/dl）,34,血 脂 异 常,建

10、议： 1、成年人应定期复查血脂； 2、重视并采用生活方式治疗； 3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于 5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗； 4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗； 5、LDL160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 无CHD和2个CHD危险因素者，目标：160mg/dl 无CHD但2个CHD危险因素者，目标：130mg/dl 确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标100mg/dl,35,采用生活方式治疗,36,糖尿病与脑卒中,糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早1020 年。 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高24 倍。,37,我国人群糖

11、尿病患病率调查资料,（年）,(%),38,糖尿病的诊断标准 （中国糖尿病指南2003）,1、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平： 11.1mmol/L（200mg/dl) 或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平： 7.01mmol/L（126mg/dl) 或 3、OGTT试验中，2h PG水平： 11.1mmol/L（200mg/dl),39,糖 尿 病,建 议： 1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必 要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。 2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活 动,23个月血糖控制仍不佳，应使用药物治 疗。 3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。,40,糖尿

12、病的控制目标（1）,项 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L） 空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血压（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性 25 27 27 女性 24 26 26,41,糖尿病的（血脂）控制目标（2）,项 目 理 想 良 好 差 TC（mmol/L） 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 (132mg) 1.52.2 2.2 LDL-C （mmol/L） 2.6 (100mg) 2.63.3 3.3,42,控制饮食

13、,血糖,血脂,血压,加强锻炼,43,饮 酒,国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加； 而与不饮酒者相比，每天饮酒2个drink，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。,(1个“drink”相当于11-14g酒精含量),44,饮 酒,建 议： 1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病； 2、喝酒者应适度，不可酗酒； 3、男性饮酒者每天喝白酒应50ml（一两），啤酒 640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四两）； 女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。,45,颈动脉狭窄,美国的研究提示: 65岁以上男性颈动脉狭窄 50%

14、 的捡出率为7%10%，65岁以上女性捡出率为5%7% 颈动脉狭窄60%99% 的人群，每年发生卒中的危险率为3.2% 其中狭窄60%74% 的人群发生卒中为3.0% ；狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%99% 者卒中发生率为2.9%,46,颈动脉狭窄,建 议： 1. 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或 他汀类药物治疗。 2. 对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件 的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入 治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者 和家属的同意）,47,肥胖与卒中, 定义：（西方人）BMI30,(

15、中国）BMI28 美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为 2.23 BMI 2728.9, 相对危险度为 1.75 BMI 2931.9, 相对危险度为 1.90 BMI 32, 相对危险度上升为 2.37 最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是脑卒中的独立危险因素,48,体脂分布,Abdominal,(android),Lower body,(gynoid),49,50,51,2002年调查结果,我国成年人超重率：22.8%（39） 肥胖率：7.1 （97） 其中大城市成人超重率：30.0% 肥胖率：12.3 儿童肥胖率： 8.1,注:与1992年全国营养调查资料相比,52

16、,北京地区超重与肥胖人群调查,人群 19811985 19921994 1998 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 男 工人 31.5 1.7 46.2 3.9 51.2 5.7 农民 15.9 1.4 41.0 4.4 49.9 8.1 女 工人 39.8 7.2 49.7 9.4 43.4 7.1 农民 22.9 2.4 47.4 8.9 60.7 14.1,53,54,腹型肥胖,55,其他危险因素,一、 肥胖 提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在28，或腰/臀围比1 。 二、 高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸16mol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗。

17、（美国指南：重点推荐饮食摄入为主，叶酸400g/日、维生素B6 1.7mg/日， B12 2.4g/日，可从蔬菜、水果、肉类、鱼类或谷物等食物中摄取）,56,三、代谢综合征,特征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血 脂异常、高血压、微量白蛋白尿等 目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控 制血压、降血脂治疗,57,58,四、缺乏体力活动,成年人每周应有34次适度的体力活动， 每次活动不少于30分钟。 五、口服避孕药 35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿 病等危险因素者避免长期口服避孕药。,59,六、饮食营养素摄入不合理,提倡： 饮食种类多样化 总脂肪入量30%/日摄入能量 饱和脂肪入量10%/日摄

18、入能量 胆固醇入量300mg/日 钠盐摄入8g/日,60,第三节 健康教育的内容与方法,61,健 康 教 育,重点内容：经常化、了解自己的血压、定期 体检、改变不健康的生活方式 方 法：采用医院、社区健康教育、利用 大众媒体开展健康教育,62,Primary Prevention,Alcohol, Adiposity- Control Aspirin BP Control, Behavier Change CVD, Cholesterol- Control DM, Diet control Education, Exericises Smoking control,63,谢谢,64,第二章 脑

19、卒中的二级预防,65,脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者的生活质量。,脑卒中的二级预防,66,卒中复发的相关危险因素,高血压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式,67,首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防）,脑卒中的二级预防,68,首次脑梗死发病机制的正确评估,、动脉硬化血栓形

20、成性梗死 、心源性栓塞 、腔隙性梗死 、原因不明 建 议： 对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,69,出血性卒中发病原因的正确评估,、高血压性脑出血 、颅内动脉瘤 、颅内血管畸形 、其它,70,卒中后的血压管理,建 议： 1、改变不良生活方式 2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使 患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时 （一般为卒中后24周）开始。,71,干预血小板聚集,单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日； 联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及

21、潘生丁缓 释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用氯吡格雷，75mg/日。,72,CAPRIE 研究结果,累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,8.7%* 总体相对危险度 降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboratio

22、n. BMJ 2002; 324: 7186.,* 意向治疗分析,阿司匹林 (n=9,586),73,CAPRIE : 氯吡格雷预防缺血性事件,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者,* 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性脑卒中与血管性死亡) * 根据对CAPRIE试验和抗血小板 合作研究计划进行的多元分析, 预期阿司匹林每年在每1000名患 者中预防19次缺血性事件发生。 与之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患者中预防24次缺血性 事件的发生, 二者相差26%。,74,氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1