《影像诊断学》教学课件：12 影像诊断学（腹膜后）

1、泌尿系统影像诊断-腹膜后间隙,潞河医院放射科 李艳翠 ,腹膜后间隙解剖,定义： 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称，它上达横膈，下至盆腔，两侧与腹膜下筋膜连续，并经腰肋三角向上与后纵隔相通。,潞河医院放射科,腹膜后间隙解剖,分区： 肾旁前间隙 肾周间隙 肾旁后间隙,潞河医院放射科,腹膜后间隙解剖,肾筋膜囊：由肾前筋膜、肾后筋膜及两筋膜在外侧融合形成的侧锥筋膜构成。 肾周间隙： 肾前筋膜与肾后筋膜之间的间隙，即肾筋膜囊内间隙或肾脂肪囊 含有肾脏、输尿管、肾上腺、肾周脂肪、腹主动脉、下腔静脉及其主要分支，周围淋巴组织,潞河医院放射科,腹膜后间隙解剖,肾旁前间隙： 位于后腹壁腹膜壁层

2、与肾前、侧锥筋膜之间 包含胰腺、十二指肠降部及水平部、升结肠、降结肠、脂肪组织 肾旁后间隙： 肾后筋膜及侧锥筋膜与腹横筋膜之间 仅含少量脂肪组织,潞河医院放射科,7,腹膜后间隙检查方法,CT：首选，在较宽窗位时，肾前筋膜、肾后筋膜及圆锥侧筋膜表现为低密度脂肪内细线状的软组织密度分隔，厚度1mm。 MRI:T1、T2横断，冠状T1WI 超声 平片：帮助不大,潞河医院放射科,正常影像表现,平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影， 划分肾旁后间隙与肾周间隙,病变位置判断（CT）,肾脏向前、对侧移位-病变来源于肾旁后间隙 肾脏受压变形、肾轴方向改变-来源于肾周间隙 升（降）结肠、十二指肠移位-来

3、源于肾旁前间隙 肾旁前间隙积液液性密度与结肠后壁接触 腹腔积液液性密度与结肠前壁接触,潞河医院放射科,疾病诊断,炎症与脓肿 多继发于腹膜后器官炎症 肾旁前间隙炎症-继发于胰腺炎、或结肠、十二指肠穿孔 肾周间隙炎症-继发于肾脓肿、肾盂肾炎 肾旁后间隙炎症-多于外伤有关，或肾周、肾前旁间隙炎症跨筋膜扩散 特点：多受筋膜限制不易扩散，主要表现为脂肪密度增高，局部积液，脓肿形成后可见气性密度区,潞河医院放射科,影像表现,CT：显示原发病变，炎症累及间隙，筋膜增厚，脂肪密度增高，絮状水样密度。蜂窝织炎时密度均匀；脓肿形成见囊壁，囊内液性密度（高于水），囊壁均匀，可有强化，囊内含气体，为诊断可靠依据。 X

4、线平片及超声、MRI：价值有限,潞河医院放射科,腹膜后肿瘤,原发性腹膜后间隙肿瘤 指非腹膜后器官的，来源于腹膜后间隙内间质的脂肪、神经、结缔组织、肌肉、血管、淋巴与胚胎残余组织的肿瘤。 约80%为恶性，位置深在，早期多无症状 影像诊断目的：定位（腹腔内、腹膜后？）、定性（良性、恶性？）,潞河医院放射科,腹膜后肿瘤影像学表现,检查目的：定位、良恶性及病理类型 方法: 1.CT：显示腹膜后间隙的筋膜隔，直接判断来源，或者根据脏器移位辨别； 区分良恶性 分为实性、囊性及囊实性 2.MRI：与CT表现相同,潞河医院放射科,腹膜后肿瘤,恶性：以肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维组织细

5、胞肉瘤、血管肉瘤等）及恶性畸胎瘤等最常见。 良性瘤主要为：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤等。,原发腹膜后恶性肿瘤,某些肿瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤分为实体型、假囊肿型和混合型，常呈侵袭性生长，其中混合型者表现为不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑肌瘤易发生坏死、囊变，其内有广泛而不规则的水样低密度灶，甚至呈囊性表现（较缺乏血供）；成神经细胞瘤内常有斑点状钙化，并易发生在婴幼儿和儿童。其余恶性肿瘤缺乏明显特征。增强检查，腹膜后恶性肿瘤多呈不均一强化。,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,腹膜后脂肪肉瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,腹膜后脂肪肉瘤,原发腹

6、膜后恶性肿瘤,腹膜后脂肪肉瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,钙化,常见:节细胞神经瘤、神经母细胞瘤、节神经母细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤 少见：神经鞘瘤、副神经节瘤、髓脂肪瘤、平滑肌瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性间质瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,坏死 高度恶性肿瘤：平滑肌肉瘤 高血供肿瘤：副神经节瘤 囊变 神经源性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,平滑肌肉瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,黏液基质,T2WI呈明显高信号，易与囊变及坏死混淆 增强扫描强化程度与黏液基质中的血管网数量有关 良性肿瘤：延迟中等强化或无强化 恶性肿瘤：强化

7、较早并相对明显 常见：神经源性肿瘤（神经鞘及神经节来源）、黏液型脂肪肉瘤、黏液型恶性纤维组织细胞瘤 少见：硬纤维瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性间质瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,腹膜后恶性纤维组织细胞瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,血供,高：副神经节瘤、血管外皮细胞瘤 中：黏液型恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤 低：低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多数良性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,动态强化特点（MRI）,无强化：良性（脂肪瘤、淋巴管瘤） 快进快出：良性（副神经节瘤、巨大淋巴增生） 快进慢出： 大部分恶性瘤 部分良性：部分副神经节瘤、神经鞘瘤 延迟强化： 多为良性：神经源性肿瘤、硬

8、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤 少数恶性：黏液型脂肪肉瘤、平滑肌瘤、淋巴瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,神经母细胞瘤,异位嗜铬细胞瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,神经源性肿瘤,原发腹膜后恶性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,腹膜后良性肿瘤常呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚，和邻近结构多有明确分界。 个性：脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤含有三个胚层组织结构而呈多种成分的囊实性肿块，其中包括低密度脂肪组织、水样低密度区、软组织密度区及高密度钙化灶；神经源性良性肿瘤包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度，增强检查肿瘤实体

9、部位发生强化。,原发腹膜后良性肿瘤,另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病变位置、临床表现，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱两旁的肿瘤常为神经源性肿瘤，若病人有嗜铬细胞瘤的临床表现，则可诊断为异位嗜铬细胞瘤。 其余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困难，需穿刺活检或手术才能确诊。,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,脂肪瘤,畸胎瘤,沿器官间隙生长，对周围脏器无挤压 淋巴管瘤 节细胞神经瘤 淋巴瘤 深入椎间孔：神经源性肿瘤 血供,原发腹膜后良性肿瘤,生长方式,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,Target sign （靶征）,T2WI肿瘤中心呈低等（肌肉

10、）信号，周围有高信号区包绕，CT呈中心高密度，周围低密度 增强扫描靶心强化相对明显 中心为肿瘤实质区（瘤细胞成分+纤维+脂肪),周围为粘液组织。 神经纤维瘤和神经鞘瘤，极少见于恶性病例。 节神经细胞瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,胶原纤维,T1WI、T2WI均呈低信号 致密胶原纤维增强扫描表现为延迟强化 常见：神经纤维瘤、节细胞神经瘤、硬纤维瘤、平滑肌肉瘤、MFH、恶性周围神经鞘肿瘤、纤维肉瘤及腹膜后纤维化等 少见：神经鞘瘤和恶性间质瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,原发腹膜后良性肿瘤,腹膜后淋巴瘤,淋巴瘤原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和

11、/或淋巴组织细胞的大量增生。恶性程度不一，临床以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，本病分为Hodgkin病与非Hodgkin淋巴瘤两类。前者以肿瘤组织找到Reed-Sternberg细胞为特征。,腹膜后淋巴瘤,平扫时可见后腹膜软组织密度影，盆腔内髂血管淋巴结也可肿大，其内密度较均匀。 增强后肿大淋巴结略有强化，但明显不及血管及其分支，较易区别。 早期淋巴结呈局部肿大，单发或多发，呈融合表现，进一步发展可融合成团状，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管压迫或移位。 以腹主动脉与下腔静脉后方淋巴结肿大为主的病例，可见腹主动脉与下腔静脉“漂浮”征。 此外，盆腔与后腹膜淋巴结有淋巴管相连，病人也多是中晚

12、期，故CT显示淋巴结范围较广泛。,腹膜后淋巴瘤,腹膜后淋巴瘤,平扫CT，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块， 其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的“主动脉淹没征”,腹膜后淋巴瘤,脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合， 主动脉淹没征,腹膜后淋巴瘤,脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合， 轻度强化,腹膜后转移瘤,腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤转移多见 转移方式为淋巴扩散、血性播散、经肠系膜和韧带附着处直接扩散或种植 原发肿瘤部位不同，其淋巴转移途径和腹膜后淋巴结受累情况有所不同（卵巢肿瘤和睾丸肿瘤）,腹膜后转移瘤,实质肿块 单一或多个结节状淋巴结肿大，CT呈软组织密度，T1WI信号强度略高于肌肉，T2WI为显著高信号，液化坏死呈混杂信号 淋巴结明显肿大相互融合，密度不均匀，边缘环状强化,腹膜后转移瘤,增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边