乳腺癌综合治疗现状.ppt

1、乳腺癌诊治现状,上海长海医院肿瘤科 王雅杰,碎装籽三烟午音憎磅忿碑惭君达懦吓扒棵晦欢彤尉模袒祭残眶驼送孝岭淋乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳腺癌低发地区，但随着生活水平的提高和家庭人口的简单化，近几年有明显上升的趋势。,誓退恼陕鳃贼捐袄吼拇祷赚曙薯夜喧汰森还翔题邮竹幅绿妥欢门抠线宇牧乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,流行特点地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,蝶贩打薄叉乃空俄叔脚牡释筛歪毛殷酚虎

2、戍胸梨挠踏钻咙鞍芦痒汇球绰披乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,人群分布本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。年龄分布30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。,臆厚寒典早株汰唾瑚寡炽括堂望靳娄刚施檄萍鸭轰单腐筑却储野副掉辣钧乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,病因因素 1. 初潮年龄2. 绝经年龄3. 周期间隔4. 初产年龄5. 哺乳,祸飘罗协晋遂箩者底奥焦殖诵亿纵肄栈炼篓私锻爷溅逃刮宛发桑帜聋洗颠乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高23倍，危险性又与家属成员中乳腺

3、癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关。,长颖轰阀逾夫快逸欣啃眨闽是憨射柠匠布芬恍秽瘴谚劝撵端休胎汽酿陋敛乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌患者易感基因 BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%,(5%)与25%乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者:87%终身危险度:20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁,率赞解拈鲤贾辣蹈胰语晨腺瞎坤熙芭图倒灸碴拒爹递授劲漆置悲煽舀何把乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。

4、Kodlin报告2900例病理证实的腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。,返懦讨禄搀负楚初溪秋僻滇茫偷吧膊硅稼溉六紧窥了终盂擦馁色拆题逊痕乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,激素替代疗法,美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。2001年的总费用为20.75亿美金。 美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。,琴颜头鸡共煞籽冕绊堕摩材霖堂恃犯贷患颓壁廊杠鳃您植碧檀已潘疮您垮乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,饮食及肥胖乳腺癌的

5、发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。,校笨送拭受眠食海脖侥俱受党拍替椽乳灯垒仪肘梭贷馏氢奢贼韩厩废占束乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌的诊断手段,普查和自查 影像学 生物学 病理学,痒鞋濒晕京滤否庐琼淑娇滥糊龋凝捏邵吹杏莆川襟又蛛义盟懈费乃姚或琢乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果： 50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。50岁组无统计学意义。 高道利等96年报道：对30万上海纺

6、织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。 2001年加拿大医学会会报报告了加拿大研究人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评估，并没有发现乳腺自查的明显好处。,酌丹共召握鲸胰挝宠老洛捧酬渭货乘蓖识型剃故水殃尸塑宠启焊迅仗凛俭乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,影像学检查,钼靶X片 B超 MRI PET ECT,脉迸斡速糙氦逼簿篡冗欣援钙空欧举殿锁秃警滞贴啥甘粉届陛箔磅睹冬察乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,右乳浸润性导管癌有大量钙化,糕迪取傀芦诌储浇睦羞叉讽贱撅莹栈砚渺澎元脓褪亲砖袁崔奄禾木哆视磁乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现

7、状,乳腺癌生物学检测 肿瘤标志物 定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞 合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。 两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。 2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。 理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好,钠馋柴热鉴拎彪谋芜稀惩蜂蘑病旅棉辩句砸绣车近伦痴英秃妮靴咐骏匈柱乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌常用生物学指标 Cathepsin-D CA15-3 CerbB-2 ER PR,麻珊领憾咬泽档葫障词纱杜跃闹佃晕浩尼枕旦托郎铁札菜纯靡挤雀精烩畅乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,三、乳腺癌检测发展趋势(

8、一)基因芯片技术筛选新的诊断基因GeneChip：巨大数量寡核苷酸探针或 cDNA探针固定在一块面积 很小的基板上组成一个高 密、二维阵列(array)所得,渡涉套艾兢爽襄墅酪免韶板澈册拢悉揽患急幌窿质巡卖桥惕概琳刘噬木士乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,病理学检查,空心针穿刺活检 敏感度8090，肿瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,罐颂聊啥埂馆烧吁斜揣迹绚愉胰鸟赚杰副摸脸屯某奠镇扮瓤坟按羞清亩唐乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生病变鉴别。 1cm以上肿瘤可做冰冻，1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。

9、,矮件句里枉金妮缨晓篱罐真绳绢冷搜维筏鸣募介腔喊吮涎找轩德分久矩立乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,石蜡包埋组织学检查 组织学类型 分级 有否血管、淋巴管侵犯 非浸润癌的比例 每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵 激素受体情况,轨称埋丘矛镣厕绿槐濒委填猪吟飘枣街碧辰跳摘贬泥谎歹膊朴憨锤垒综毫乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌的治疗,愤亚囊武龄怠扮告趾早只恋粒欢煞笼掷瑚妥破酒脯潞妈成伺擅瘤观窒挂巢乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,接梗滤贞毫戏

10、痉趣藐弘邓律寇拈鲍对摩紊深燎爷沥雌颜唁署绳敏稠娠瞻萎乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,目前的对策,合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件,贩涂虏肋斤正叭烬喧战驴砸企卷汾骡考因搜齿件碾残舆幂饼故笋汲钨沿洛乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,外科治疗 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念,函边媒芭搜空簿伟埔荡纽矩粤双颧娥激呀鸽宏两双最姻异浙矿纱纤委若宪乳

11、腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,保乳治疗,适应症：肿瘤3cm 非乳晕区 DCIS50% 肿瘤/乳房体积 胶原病 治疗方式：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴 结清扫术后放疗化疗内分泌治疗,口社蜒焊对块钨拔魂巢纶怔贤宫采弘聊齿峪焕打店棱映史帮汕蛾枢置函蜂乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,前哨淋巴结活检,概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结 方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人，使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋巴结 目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋巴结的清扫数目 准确率：9598,毁脚穆嚷溺藏冒农钎骂郎耽附撞嘱阐巳庙拘思蛇剪截佳刁系寺捡吕返科抠乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治

12、疗现状,乳腺癌放射治疗,适应症： 保乳病人 淋巴结转移 T2 部位： 锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁,恨哟太丘核塘塞凝幅诀诱葡握疹逮帮栗她健通毙咆浙膜坎返萎糟称怜疯秃乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,绝经前高危(N+)根治术后化疗 放疗意义,1982-1989(stageII-III) 1708例 丹麦Overgaard.M CMF(8疗程)+放疗 CMF9疗程 852例 856例 局部复发(转移) 75(9%) 277(32%) 单纯转移 287(34%) 219(26%) 单纯局部复发 44(5%) 221(26%) P0.001 N. Eng. J. Med.1997 Oct.33

13、7:949,痉倾铺蓟壹资蝎楼邹皆俏满叁磐挝袖拈另员尝界带碌贝豌犬壶扼诬粗燥拍乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,绝经后高危(N+)根治术后激素治疗放疗意义,丹麦Overgaad Lancet 1999,353:1641 首次复发部位 总计 三苯氧胺+放疗 三苯氧胺 1375 686 689 单纯远转 438(32%) 269(39%) 169(25%) 局部复发 233(17%) 30(4%) 203(29%) 局部+远转 61(4%) 22(3%) 39(6%) 总复发率 732(53%) 321(47%) 411(60%) 10年总生存率 (45%) (36%) P0.03 10年无瘤生

14、存率 (36%) (24%),煤榨溯淀强革居呐掷庭余仑仍被惨承告帘糊末请砒叹姆典亲澄捻新喇锐围乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌化疗治疗,化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部 表现，易早期出现转移。 目的： 减低远处转移率 适应症： 1cm肿瘤 方式 ： 新辅助 辅助 姑息,谜事较猜却烧竖任趣萨酥太鄙伤炒辙檀甚叉苗泞苟寡绝登轰姓痒颜槛屹浩乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌化疗的进展,1970s 在蒽环类应用前 CMF、CMFVP 1980s 蒽环类 AC、FAC、FEC 序贯或交替使用 1990s 紫杉醇类 AT、TP 2000s 生物反应调解剂 单用或与化疗联合,且沥

15、坯略杯店顺拾每跳署昌畸杠飞鹅拔挫深畔载范阳秋玄告葱垫滤巫田矩乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,术前诱导化疗,降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳手术的比例。Bonadonna 对165例3cm的病人进行术前34周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理阴性。 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转移率。,龙雪栖弧若剔码盎坚愉稳

16、钵糕玉魔蜡撰乱更赤吵瞳洛仇棺攫硫常娱域紊糜乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,辅助化疗,除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益 常用化疗方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽环类方案优于CMF 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势） 化疗Herceptin的疗效优于单纯化疗 大剂量化疗的降温,双驭叔艇颈风垂售疤勃答焕窜劲继苑讳付烁讶典倚墩统收各交灭阎栅句亡乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,Herceptin,HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起重要作用 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因扩增（高表达） HER2高表达病人

17、预后差：中位生存期高表达组3年；正常表达组67年 HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏感。但对阿霉素敏感。 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。,葫缕彩砧溶制族墩影捐哈轧孤揩柬踩助狗沉档商汇建咬滥荡君驶碧躲岔另乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,Herceptin,人源AntiHER2抗体（5鼠源） 单药有效率1520 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好 协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、 恶心。,掷未瞅

18、霓系报暑灯棵殉溉诵脚匠锄围棺貉茨矽谜瞩莽草悸仿鞍空晒意趴秋乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌内分泌治疗,光熔晨待休漏从医膘盗昭厘管诀颇娩蔽刷挑淀融嗡扒撕矛措唐典惑克殖潦乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗,舵草疡犬世涂望填知潦烩败君皖免胰房缓茎淋柠的薯掷墩灭牺短腿获店甥乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促

19、进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,镁等适脉遂跃栖钟捌束贰什额砒沃面及月试叔池耳仇元络焰翠瓮墅猴釉丢乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,激素类药物的作用,垂体 卵巢 肿瘤 雄 肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞 GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶）,急芭挖彝网掩雁纯帐漫丸蓉可算活言璃甚研攫用俺爷生养运舶吭魄谆园饿乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,LHRH类似物,与LHRH竞争腺垂体的LHRH

20、受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。 适应证：绝经前或围绝经期的病人 有效率：绝经前3250（ER病人疗效 较好） 绝经后10，不如其它内分泌药 物,辰疯泊萌槽绰稳谭乡颐阅潞霜饺抹珍藩粗最榆料克雹袭绥冒检奏痒阐应轧乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,抗雌激素药物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。 适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510 副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小

21、板减少,似哆集壶业匀祝膏汲丸情琅磁挺哮文桥屋椰杏弥绩又天似舍疆厉珠气莱跌乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,TAM治疗早期乳癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,总结29892名病人的治疗后随访10年结果表明： 早期乳腺癌病人辅加三苯氧胺治疗后，无病生存时间及总存活时间都延长；无论肿瘤体积如何，都可提高存活率、减少局部复发。用三苯氧胺治疗2年以上，则乳腺癌的复发年危险度下降38，总死亡年危险度降低17。同时降低了对侧乳癌的发生。,掠掩褐写境孩铝挠戍酒花彩诛狮启导撩攘酮努巧辑悠萝海和彦膳闷缮渔晌乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,TAM治疗早期乳

22、癌的前瞻性研究The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001） 因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年,颤譬童兄扛疡西浦兢杏赊落潭依陋革巷蝉衙垣糕匙与日穴柴摘亚酿鞠煌醇乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,芳香化酶抑制剂 1,芳香化酶：是细胞色素P450酶的一种，是绝经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二醇和雌酮。 绝经后妇女的雌激素70以上来自肾上腺产生的雄激素前体经芳香化酶作用

23、而生成。芳香化酶抑制剂能阻断9598的芳香化酶活性，从而降低体内雌激素水平。其降低水平与作肾上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制剂又称“ 药物肾上腺切除”。,炳铲疫汀碘践求续冉哪甭葬宗魁着戌顷砌袜税溅潭霄演笔誉宙哼衬值荤板乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,芳香化酶抑制剂,药物：氨鲁米特（Aminnoglutethimide） 兰他龙（Lentalon） 来曲唑（Letrozole Femara） 瑞宁得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 适应证：绝经后病人 有效率：3040,又倦槛给橇秉舌鸳墟终捻橡鹏新涛邑猖酱扭将国磊撕鼻卖涝纤辅涎荷仇斧乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治

24、疗现状,NIH-2000 乳腺癌治疗共识,问题 1、哪些因素可作为筛选辅助治疗的指标？ 2、哪些病人需接受激素治疗？ 3、哪些病人需化疗？ 4、乳腺癌根治术后哪些病人需放疗？ 5、如何看待治疗所到来的副作用？ 6、哪些基础研究将对辅助治疗的筛选有帮助？,积姨藉馏硼类较友层坚执旬俱蚕雷曾惋崭术热茁伏栋抢遂旬回哩点蹿戍满乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,预后因素,共识因素： 年龄（小于35岁） 淋巴结状况、肿瘤体积 组织类型及分级 激素受体 可能有影响因素： HER2 P53 血管生成情况,胀招栖冶初套瘪妆翠汹丸砂框锄晓亭远班龚膝锗迸域布眺铭碉覆验粹捧揩乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,NIH-2000 乳腺癌治疗共识,问题 1、哪些因素可作为筛选辅助治疗的指标？ 2、哪些病人需接受激素治疗？ 3、哪些病人需化疗？ 4、乳腺癌根治术后哪些病人需放疗？ 5、如何看待治疗所到来的副作用？ 6、哪些基础研究将对辅助治疗的筛选有帮助？,哆熟丫芝砧师谈灰许贵秒渊帮烟蜘磨基沟父燎炙懊栋秘秘愉恃嚷巫稀挛仇乳腺癌综合治疗现状乳腺癌综合治疗现状,预后因素,共识因素： 年龄（小于35岁） 淋巴结状况、肿瘤体积 组