情感(心境)障碍的临床与研究进展.ppt

1、心境障碍临床与研究进展,全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*,排序病名 % 1抑郁症 11.9 2耳聋 4.6 3缺铁性贫血 4.5 4慢性阻塞性肺病 3.3 5酒依赖 3.1 6骨关节炎 3.0 7精神分裂症 2.8 8跌伤 2.8 9双相情感疾病 2.5 10 哮喘 2.1 *（WHO 2001年年报）,抑郁的负担 437亿(90年美国),$117亿 旷工 (26.8%),$83 亿 住院治疗 (19.0%),$121 亿 生产力降低 (27.7%),$75 亿 自杀死亡 (17.1%),$12 亿 药物 (2.8%),$29 亿 院外治疗 (6.6%),Andrews 60(9): 62

2、3-631,生化研究（GABA）,抗抑郁药影响GABA受体。 抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影响GABA含量的调控。 双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。,单胺神经递质及其受体假说,神经内分泌研究,下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍: 半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增加。 抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（ DST阳性）。 重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。 下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍: 15的患者甲状腺自身抗体增高。 内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状。 抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。,脑电和影像学改

3、变,结构性影像学研究: 额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 脑室扩大率为12.542。 功能性影响学研究（抑郁症）： 左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。 脑电生理学研究： 心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂时高频率。 抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期缩短。,心理社会因素,Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁症发病增加6倍。 Brow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3倍。 抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53）。 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。 预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的

4、风险有关。 缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NE 系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,三、临床表现,抑郁症（1）,“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少。 抑郁心境（核心症状）： 痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低 兴趣减退或丧失 对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体验 思维活动减慢、迟滞和思

5、考能力下降、言语和活动减少、精力减退,抑郁症（2）,生物性症状： 早醒为特征的睡眠障碍 食欲下降、体重减轻 性欲减退 便秘 抑郁心境具有昼重夜轻特点 抑郁性木僵,抑郁症（3）,焦虑和激越症状 神经症样症状（强迫、恐惧等症状） 抑郁性假性痴呆 自杀观念、自杀企图和自杀行为: 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%25%的患者最终自杀成功。,抑郁症（4）,躯体症状 胃肠功能紊乱 慢性疼痛 植物神经症状 精神病性症状 幻觉妄想l内容与抑郁心境一致 症状出现在抑郁症极期 症状往往先于抑郁消失,躁狂发作（1）,“三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。 情感高涨（核心症状）： 外观表现： 自我感觉良好：

6、 自我评价过高： 情绪易变：,躁狂发作（2）,思维奔逸： 联想加速言语增多、内容肤浅 注意力随境转移 意念漂浮音联、意联 精神病性症状幻觉 妄想（夸大、被害妄想） 精神运动性兴奋： 活动增多 行为轻率 精力旺盛 兴趣广泛,躁狂发作（3）,躯体症状： 交感神经亢进症状 性欲亢进 食欲增加 睡眠减少 根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂,混合发作,是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。 通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生。 这种状态持续时间较短。,双相障碍,双相型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作 双相型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者,环性心境障碍,持续性心

7、境不稳定 心境高涨与低落，多次反复交替出现，但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊断标准）。 与生活应激无明显关系。 与性格基础相关。,心境恶劣障碍,持续性心境低落为主要症状的轻度抑郁,未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。 常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。 无明显精神运动性抑制或精神病性症状。 生活不受明显影响 有自知力 时间持续2年以上，间歇2个月。,四、病程与预后,病 程,起病形式：急性或亚急性。 好发季节：躁狂为春末夏初；抑郁为秋冬季。 好发年龄：双相20岁；躁狂为30岁；抑郁为40岁; 发作形式：间歇发作、交替发作、持续发作。 发作持续时间：躁狂发作3月（平均）；抑郁发作6月（平均、一半在1

8、年内）；慢性抑郁症一次持续发作2年；快速循环型4次/年。约1/3的型和1/6的型可呈持续性,预 后,心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素： 发病年龄 疾病类型 病情严重程度 发作次数 躯体状况 家族史 病前性格 社会支持系统 治疗情况,五、诊断与鉴别诊断,诊断要点,症状标准 严重程度标准 病程标准 排除标标准,诊断（1）,典型躁狂症“三高” 症状 情感高涨 联想加速 活动增多 躁狂发作症状持续1周 核心症状：情感高涨,诊断（2）,典型抑郁症“三低”症状 情感低落 思维迟缓 活动减少 病程2周 核心症状： 抑郁情绪、快感缺失、 自我评价低,症状评定量表,躁狂量表 Bech-Rafaelsen躁

9、狂量表 Young躁狂量表 抑郁量表 Hamilton抑郁量表 Bech-Rafaelsen抑郁量表 Zung抑郁自评量表,鉴别诊断（1）,精神分裂症： 心理活动协调与否、病程规律、分裂症状与情感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应。 神经衰弱： 核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前性格与家族史等。 心因性抑郁： 心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点、病程特点等。,鉴别诊断（2）,抑郁症与神经衰弱的鉴别要点： 症状 神衰 抑郁症 抑郁、悲观情绪 轻 主要特点 易兴奋易疲劳 主要特点 不明显 精神运动迟缓 不明显 多见、明显 症状夸大 多见 很少 厌世感 轻微 明显 自杀 极少 多见

10、病程特点 慢性、波动性 发作性 间歇期 部分症状 正常、部分症状 求治心 强烈 可有、可无,鉴别诊断（3）,躯体疾病所致心境障碍： 病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、脑器质性症状、精神症状特点、病程特点、疾病转归等。 抑郁症与恶劣心境： 病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运动迟缓与生物学症状特点、精神病性症状病程特点、病前性格等。 环性心境障碍： 疾病严重程度、精神病性症状等。,鉴别诊断（4）,可导致抑郁症状的药物 镇静、催眠药物：巴比妥、安定类、酚塞嗪类 止痛药物：鸦片制剂、消心痛 抗高血压药：利血平、心得安、可乐定 抗肿瘤药物：长春碱、环丝氨酸 其他：西米替丁、左旋多巴、避

11、孕药、氟桂利嗪 可导致躁狂症状的药物 中枢兴奋剂：苯丙胺、可卡因 多巴胺激动剂： 激素类药物 其他药物：,六、抑郁症治疗,药物治疗 电休克治疗 心理治疗,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率。 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈。 预防复发。,抑 郁 症 治 疗 三 个 阶 段,严 无抑郁 缓解 恢复 重 反复 复燃 复发 程 症状 度 综合症 有效 治疗相 急性期 巩固期 维持期 （6-12周） （4-6月） （1年）,（Kupfer,1991）,时 间,抑郁症治疗大药房,抗抑郁药分类,TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪 四环类：马普替林、米胺

12、色林 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰 SNRI:文拉法辛 NaSSA:米氮平 SARI： 曲唑酮 NDRI: 安非它酮 MAOI：吗氯贝胺,药物选择的依据,既往的药物治疗史 药物的安全性、副作用 和其他药物的相互作用 患者的躯体疾病 合并症状 费用问题,个体化,群体,如何选择药物？,抗抑郁药各种作用的时程,70%,80%,抑郁复发的可能性,0,50,100,再发的可能性（%）,无,一次,两次,90%,50%,三次,既往抑郁发作史,维持治疗的必要性,Target Depression. London; ABPI; 1999,维持治疗必要？,抑郁的负担主要在于其慢性病程 (

13、Angst1992;Kupfer1991) 反复发作慢性、严重、难治(Keller1998) 多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小（Sheline1999；Bremner2003）,维持治疗的必要性,缓解期服药加重负担？,维持治疗方案,时间,剂量,三个月,六个月,一年,23年,更久,治疗量,减量,首次发作,二次复发,多次复发,维持治疗的方案,难治性抑郁症,药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar),医生：诊断、治疗,患者：依从性、躯体状况,疾病：严重程度、共病、生物性,原因,难治性抑郁的治疗,难治性抑郁症,调整

14、治疗方案,加大剂量延长疗程,难治性抑郁的治疗,电休克治疗 心里治疗 睡眠剥夺 光疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激,血清素综合症,替换药物,联合用药,联合治疗,两种合用 加心境稳定剂 加非典型抗精神病药,电休克治疗,严重抑郁,伴有明显自杀企图者。 抑郁性木僵。 疗效迅速。 电休克治疗后应药物维持治疗。,心理治疗,婚姻家庭治疗 人际交往心理治疗 支持性心理治疗 认知行为治疗,抑郁症（ICD-10）,抑郁症药物治疗流程,单一药物治疗如SSRI、 SNRI、NaSSA等,出现严重不良反应,部分缓解或无效,完全缓解,减量或换药,加 量,巩固治疗4-6月,换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA,继续

15、 治疗,换另一种SSRI，如无效，换SNRI或NaSSA,维持原剂量，维持时间视病情而定,完全缓解,无效,仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题,心境稳定剂Li、T3等,可用TCA,联合用药,继续治疗,ECT*,严重或自杀强烈者可首选,有效,无效,无效,无效,有效,有效,有维持治疗指征,有效,躁狂发作治疗,急性严重躁狂 抗精神病药物 情绪稳定剂 电休克治疗 普通躁狂症 碳酸锂 卡马西平 丙戊酸钠,双相障碍的几个问题,共同问题（一）,较高发病率和死亡率 具明显的复发性和终身患病的特点 症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡 自杀的危险性增加 酒精和

16、精神活性物质所致精神障碍的危险性增加 个人、经济和社会的负担增加,共同问题（二）,70%的双相患者以抑郁为首发 重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障碍而未被诊断 双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点 情绪更不稳定 运动迟缓更明显 有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加等 15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其他类型精神病或躯体疾病,Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000,共同问题（三）,双相I型的终身患病率0.3%-1.6% 双相谱性障碍的患病率更高为3.7% 发病高峰在15-24 岁，但

17、通常在 5-10年后才有正确的诊断 1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死于自杀 心血管疾病和癌症的发生率增加 疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为450.2亿美元,一、关于诊断和鉴别诊断,1.诊出率低： 1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右； 2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；,目前存在的主要问题,2.误诊率高： 69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实

18、为双相抑郁,目前存在的主要问题,误诊原因分析,1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如： DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、 BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊. Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%. Akiskal：UPD：BPD=1：1.,2、首次发作为抑郁的，极易被误诊： BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.,3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者和患者）

19、，故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识. 要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。,4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.,5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难. ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.,6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.,双相障碍的治疗问题,双相抑郁的治疗 锂盐 拉莫三嗪 （注意皮疹的问题） 慎用抗抑郁剂 治疗效果不好（有效率 50%） 可能诱发转燥 预防复发效果不如锂盐 缺少预防和减少自杀的肯定效果（锂盐有）,双相障碍的治疗问题,抗抑郁药引起转相的危险因素 发病年龄小、女性 燥狂发作既往史 双相一型家族史 环性心境障碍 情感旺盛气质 甲低 不典型抑郁症状频度高,双相障碍的治疗问题,抗抑郁剂使用指征 过去以抑郁发作为主要临床相 抑郁发作持续时间较长（一个月以上） 急性抑郁发