《经验性抗感染治疗》PPT课件.ppt

1、,经验性抗感染治疗 药物选择的基本原则 与临床实践,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to

2、aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,Penicillin Prontosil,Cephalosporin C,Ethambutol Fusidic

3、acid Mupirocin Nalidixic acid,Oxazolidinones Cecropin,Fluoroquinolones,Newer aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins 70:841-4,Drain purulent collection,经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗,Factors Selected by Multivariate Analysis Independently Related to Mortality,Leroy O Intensive Care Me

4、d 1995; 21:24-31,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,Adequate antimicrobial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms,Ewig et al, Thorax 2002; 57:36

5、6,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,Early Administration of Abx significantly decrease mortality and LOS,Start empirical antibiotic therapy as soon as possible,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺

6、泡蛋白沉积症,急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？ 慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,Cryptogenic Organizing Pneumonia,Infectious Diseases Expert Resources,Infectious Diseases Specialists,Optimal Patient Care,Infection Control Professionals,Healthcar

7、e Epidemiologists,ClinicalPharmacists,Clinical Pharmacologists,Surgical Infection Experts,Clinical Microbiologists,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physio

8、logic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration),经验性抗感染治疗合理选择药物-considerations in choosing ant

9、ibiotic for empiric therapy,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合？ Gram stain-in accordance with suspected pathogen? 某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection,经验性抗感染治疗药物选择-consid

10、erations in choosing antibiotic for empiric therapy,不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection,关注特殊病原体,肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查,重症军团菌肺炎 发热、少痰 多肺叶、多肺段受累 肺外表现,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetr

11、ation) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资

12、料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）,血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障 炎症时血脑屏障通透性可增加,体内特殊生理屏障,胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等,抗菌药物在脑脊液中分布,骨组织分布：

13、氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物,体内特殊生理屏障,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood sup

14、ply and inflammation) 急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆

15、盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）,评价评价耐药病原体,重症感染耐药菌感染！ 重症感染革兰阴性杆菌感染！ 军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染,是否耐药菌？依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肠功能,Risk factors for infection with ESBL producers outside hospital,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,Prevalence of rectal car

16、riage of Extended-Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang,横断面研究/整群抽样-276名社区老人、直肠拭子/大肠杆菌ESBL检测、分子分型和PEGF 结果:直肠拭子ESBL+大肠杆菌携带率7.0%（19/270）. 19株ESBL+菌株ESBL基因型均为CTX-M 型 12株为CTX-M-14 型（63.2%), 3株 CTX-M-22型, 1株 CTX-M-24型， 2株 CTX-M-57-like型，1株同

17、时产CTX-M-24和CTX-M-57-like型. 序列分析表明CTX-M-57-like基因序列中第865位点发生GA替换,导致 氨基酸序列中第289位点发生DN替换,该基因序列不同于 GenBank数 据库已发表序列，提示新型ESBLs基因型(GenBank 序列号 EF426798),Tian SF, Chen BY.Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum -lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in

18、 Shenyang, China. Canadian Journal of microbiology 2008;54:15,19株产ESBLs的大肠埃希菌的PFGE图谱 左起依次为：Marker，菌株编号T2-S28.,产ESBLs菌株PFGE图谱呈多样性， 提示社区产ESBLs的大肠埃希菌为多克隆起源,Univariate analysis of risk factors for carriage of ESBL-producing Escherichia coli in the community (n=270),Potential Risk factors No(%) ESBLs Tot

19、al No Odds ratio(95% CI) P value Age (years) 74 16(7.4) 216 75 3(5.6) 54 0.74(0.21-2.62) 0.77 Gender Female 12(7.8) 153 Male 7(6.0) 117 0.81 (0.31-2.13) 0.81 Diabetes No 11(6.3) 174 Yes 8(8.3) 96 1.35(0.52-3.47) 0.62 Hospitalization in past one year No 18(6.8) 264 Yes 1(16.7) 6 2.73(0.30-24.66) 0.34

20、 Surgery in past one year No 19(7.1) 268 Yes 0(0) 2 0.0 0.8 Use of antibiotic in past three months No 12(5.3) 227 Yes 7(16.3) 43 3.48(1.29-9.44) .018,产ESBL细菌感染的危险因素,Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBLs ESBLs危险因素 先

21、期使用氧亚氨基-内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用2 d (OR= 3.9). 其它危险因素 TPN, 肾功衰竭,烧伤 非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32.,VAP耐药菌感染的危险因素,135 次VAP ICU 变量 OR P MV7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 .001 广谱ABs 4.1 .025,MV 7 days / prior ABs,Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531,

22、Trouillet JL et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1047-1054.,铜绿VAP: 34株派拉西林耐药; 101株派拉西林敏感 发生VAP15天内使用抗菌药（亚胺培南, 3代头孢和喹诺酮)增加铜绿对同种药物的耐药性,aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05,关注耐药病原体-近期应用抗菌药物与铜绿耐药,S. aureus,Penicillin,1944,Penicillin-resistant S. aureus,金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程,Methicillin,1962,Methicillin-resistant S. a

23、ureus (MRSA),Vancomycin-resistant enterococci (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin intermediate S. aureus (VISA),2002,Vancomycin- resistant S. aureus,CDC, MMWR 2002;51(26):565-567,1960,Macrolide resistant S. pneumoniae in Asian Countries: ANSORP 1998-2001,- 555 isolates - macrolide susceptibility

24、- 216 S (38.9%) - 10 I (1.8%) - 329 R (59.3%) Vietnam88.3% RHong Kong 76.5% R Taiwan87.2% RChina75.6% R Korea85.1% R - ermB more common (50%) China, Taiwan, Sri Lanka, Korea. - mefA more common Hong Kong, Singapore, Thailand, Malaysia. - most countries MIC90 12 mg/L.,Song et al, Journal of Antimicro

25、bial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.,红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型,赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332/AAC,2004;48（10）:4040-4041,耐药表型,基因型,N=148,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) 抗菌药物的特性（antibiotic itself） 脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) 组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation) 急性感

26、染/慢性感染(acute vs chronic infection) 细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) 体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requireme

27、nts）,评估责任病原体 评估病原体耐药性,Avoiding the adverse outcomes of resistanceindividual patient perspective,应用耐药可能性低的药物到位！ 治疗决定个体化 耐药的可能性？ 病人的致病微生物？ 病人来源? 选择压力 用当地的监测资料不越位！ 耐药 交叉耐药资料,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverag

28、e)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other consideratio

29、ns) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,Pharmacology of Antimicrobial Therapy,Dosing regimen,Concentrations in serum,Concentrationsin tissues and body fluids,Concentrationsat site of infection,Pharmacologic and toxicologic effect,Antimicrobi

30、aleffect,AbsorptionDistributionElimination,Pharmacokinetics (PK),Pharmacodynamics (PD),MIC、 MBC,Different pattern of time-killing of 3 Abx VS Pseudomonas,Killing and rate of killing depends on concentration,Rate of killing increases no more as concentration increases, killing depends on exposure tim

31、e,PK/PD Predictors of Efficacy,-a combination of PK and PD,Time,MIC90,Log Concentration,24h-AUC,T MIC Cmax, Cmax/MIC 24h-AUC/MIC (AUIC),Dose,Dose,Cmax,TMIC,Parameters of interest,PK/PD Predictors of Efficacy,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度,抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关,时间依赖且 PAE或T1/2较长,氨基

32、糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,Required %TMIC for cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2

33、003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins,-lactam:optimal TMIC?,Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42S50,Maximizing TMIC 提高剂量安全性前体 增加给药频率 延长输注时间, -内酰胺类优化暴露时间-Lactam: Optimizing Exposure,Dandekar PK et al. Pharmacotherap

34、y. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration(mcg/mL),Time (h),Rapid Infusion (30 min),Treatment of Multidrug-resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion Meropenem,Meropenem 2 g infused over 3 hours q 8 h,Time (

35、h),Concentration (mcg/mL),0,8,16,24,32,40,0.1,1,10,100,MIC = 16 mcg/mL,TMIC exposure was 40% of the dosing interval at the MIC of16 mcg/mL,Kuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645,Moore et al. J Infect Dis 1987;155:9399,Aminoglycoside:optimal Cmax:MIC -Relationship Between Cmax:MIC and Clin

36、ical Response,Clinical response (%),Cmax :MIC,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,What is the Optimal AUIC for Fluoroquinolones?,30,125,For G+,For G-,Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:10731081,Fluoroquinolone Therapy for Nosocomial Pneumonia Correlation Between Drug Exposure (AUC/MIC) 3

37、7:1073-1081,Higher AUC:MIC lead to letter bacterial eradication,Probability of Developing Resistance,Thomas KL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521527,AUC024h:MIC 100,AUC024h:MIC 100,Days from initiation of therapy,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,Probability of remaining susceptible (%),Da

38、ta from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin),Optimizing FQs therapy for S. pneumoniae from PK/PD point of view,Efficacy Cmax/MIC ratio 8-10 24

39、-h AUC/MIC(AUIC) Total AUIC 100 Free AUIC 30-40 Resistance prevention Cmax MPC Higher AUIC,Baquero 67:27-33 Cantn et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press),选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织

40、穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀

41、菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 注意全身状

42、态心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷

43、类,哺乳期患者抗菌药物的应用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类 抗微生物药,A. 在孕妇中研究证实无危险性,B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性,青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南,红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素,两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因,C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性,亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素,氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶,磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺,乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺,D. 已证

44、实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变

45、 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物 林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用 氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用 两性B肝毒性、黄疸禁用 四，土严重肝脂肪变性避免使用 磺

46、胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用 哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类多粘菌类 氨基糖苷类磷霉素 万古霉素类 莫西沙星（child A/B）,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、

47、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infect

48、ion) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) 抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(rena

49、l/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,合理的经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx,杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药 vs 联合(mon

50、otherapy vs combination)： 静脉 vs 口服(IV vs oral) 疗程(duration),联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱不足！ 协同作用铜绿假单孢菌菌血症 减少耐药？,2007 ATS/IDSA Guidelines: Inpatients,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,CAP Inpatient Therapy,Medical Ward,Intensive Care Unit,Recent Antibiotic,No Recent Antibiotic,Respiratory FQ alone OR Adv

51、anced macrolide + -lactam,No Pseudomonas Risk,No -lactam Allergy,-lactam Allergy,-lactam + advanced macrolide OR + respiratory FQ,* Regimen depend on nature of recent Abx therapy,Respiratory FQ + aztreonam,Pseudomonas Risk,No -lactam Allergy,-lactam Allergy,Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lact

52、am /penem + Cipro/Levo 750 OR Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem + aminoglycoside + Azithromycin,Aztreonam + respiratory FQ + aminoglycoside,Advanced macrolide + -lactam OR respiratory FQ*,抗菌药物联合药敏,药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率 (平均增加3.49.2 ),CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98,Novel Antibiotic Com

53、binations against Infections with Almost Completely Resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter Species,缺乏严格的大规模、随机、对照 临床研究 考虑联合治疗！ -绿脓杆菌肺炎并菌血症 -IE -在高耐药地区，先联合，药敏 结果明确后考虑停用一种药物,Rahal JJ. CID 2006; 43:S959,联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性 在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据 间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血

54、症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低 (1%) 该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占 94%。 提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药 物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症,联合用药减少耐药,ChristensenB, et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 19811995。 J Med Microbiol 1999，48：6771,选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in