《病理学》教学课件：4 炎症2014一本

1、,第四章 炎症,第二临床学院病理教研组 高宝辉,目标与要求,掌握炎症的概念和局部的病理形态特征。渗出的各种炎症细胞。各类型炎症的好发部位及其形态特征。炎症肉芽肿的形态特点。,熟悉各类型炎症的相互关系,炎症的结局。急性炎症过程（血流动力学改变，血管通透性增高，白细胞渗出和吞噬作用）。 了解炎症的原因。炎症的局部临床表现和全身性反应。,第一节 炎症的概述,一、炎症的概念 1.炎症是具有血管系统的活体组织对损 伤因子所发生的防御性反应。 2.任何能够引起组织细胞损伤的因素均 可引起炎症。,3. 炎症的基本病变有致炎因子导致的 组织细胞变性坏死（变质）；机体 血管反应（渗出）；局限杀灭损伤 因子和局部

2、组织细胞的（增生）， 修复损伤组织。 4. 炎症的本质是致炎因子对机体的损 伤与机体抗损伤反应的矛盾斗争过 程。,5. 损伤与抗损伤斗争结果既为炎症 的结局 抗损伤 损伤炎症痊愈 损伤 抗损伤炎症蔓延扩散 抗损伤 = 损伤炎症迁延不愈 6. 炎症的意义: 即是机体重要的保 护反应, 抗损伤和修复作用，又 能引起机体不同程度损伤（过敏 反应, 水肿积液, 机体瘢痕)。,二 炎症的原因 1. 致炎因子:引起组织细胞 损伤并诱发炎症反应的 因素。 2. 致炎因子的种类,种 类 具 体 内 容 生物性因子 细菌、病毒、支原体、真菌、 立克次体、螺旋体、 寄生虫等。 变态反应 变态反应:、型， 自身免疫

3、反应: 抗自身抗体 物理性因子 高热、低温、放射性物、紫 外线 化学性因子 强酸、强碱、松节油、芥子 气，体内分解产物 组织坏死 潜在的致炎因子 异物 手术缝线 二氧化硅晶体 碎片,三、炎症的基本病理变化 变质 ( alteration ) 渗出 ( exudation ) 增生 ( proliferation ),1.变质： alteration 局部组织的变性和坏死 实质细胞：变性、坏死 间质细胞：粘液变性和纤维素样 坏死等,2.渗 出 exudation 炎症局部组织血管内的液体成分、蛋白质和各种炎症细胞通过血管壁进入组织、体腔、体表和粘膜表面的过程。 炎症的重要标志,机制：直接损伤、局

4、部血液循环障 碍、炎症介质 代谢改变：分解代谢合成代谢 局部渗透压升高 代谢性酸中毒，PH降低,渗出的过程: 由局部血流动力学变化、血管通 透性升高、液体渗出、白细胞主 动游出以及吞噬活动等一系列连 续活动构成。,液体渗出的意义： 作 用 具 体 内 容 防 御 稀释中和毒素和有害物质,带 来抗体、补体、纤维蛋白， 带走毒素和代谢物，消灭病 原菌， 不 利 炎性水肿、积液, 机化、粘 连,渗出液和漏出液的区别：,漏出液 渗出液 血 浆 血管通透性 正 常 增 加 蛋白质含量 01.5g/dl 1.56g/dl 67g/dl 蛋白质类型 白蛋白 多种蛋白质 多种蛋白质 Rivalta试验 阴性

5、阳性 纤维素 无 有 无(纤维蛋白原) 比重 1.020 1.027 细胞数 0.5 109L,3.增 生 proliferation 成分 实质细胞 粘膜上皮 腺体 肝细胞 间质细胞 巨噬细胞 血管内皮细胞 成纤维细胞 意义 防御 修复抗损伤,一般说来 病变的早期以变质或渗出为主，病变的后期以增生为主，但变质、渗出和增生是互相联系的。 变质-损伤性过程 渗出和增生-抗损伤和修复的过程,(一) 炎症的局部表现： 红（血管扩张充血、血流加快） 肿（局部血管充血，液体和细胞 成分渗出、组织） 热（血流快、产热） 痛（渗出物的压迫、炎症介质） 功能障碍 （组织损伤）,四、炎症的局部表现和全身反应,(

6、二) 炎症的全身反应： 发热（体温调节中枢受内外致 热源刺激） WBC（生成、释放）核左移 嗜酸性粒细胞增加 寄生虫、过敏 淋巴细胞比例增加 病毒感染 如单核细胞增多症 腮腺炎 风疹,(三) 炎症的意义,是机体重要的防御反应, 抗损伤和修复作用，又能引起机体不同程度损伤（过敏 反应, 水肿积液, 机体瘢痕)。,炎症的积极作用： 局限致炎因子，阻止病原微生物蔓延全 身； 液体和白细胞渗出可稀释毒素； 实质细胞和间质细胞增生可修复损伤。,炎症对机体潜在的危害性： 变性和坏死 影响受累组织和器官功能，如 病毒性心肌炎-影响心功能 炎性渗出 化脓性脑膜炎-颅内压升高 增 生 结核性心包炎-心包增厚、粘

7、 连-影响心功能 诱发肿瘤 慢性溃疡性结肠炎,五 炎症的分类,1.依据炎症累及的器官进行分类，用致炎因 子加以修饰： 心肌炎 肝炎 肾炎 病毒性心肌炎 细菌性心 肌炎 2.依据炎症病变的程度进行分类： 轻度 中度 重度,3.依据炎症的基本病变性质进行分类： 变质性炎 渗出性炎 浆液性炎 纤维素性炎 化脓性炎 出血性炎 增生性炎,4. 依据炎症持续时间(病程)进行分类: A. 超急性炎症(peracuteinflammation) 起病急，暴发经过，持续仅数小时 至数天，炎症以变性、坏死和渗出 为主，组织器官短期内损害机体 死亡 多属于变态反应性炎：型，如青 霉素过敏、器官移植排斥反应,B. 急

8、性炎症 (acute inflammation) 病程短，持续数天至一个月，起病急，病变以变性坏死和渗出为主，以中性粒细胞浸润为主，且“核左移”明显。临床表现典型，如急性阑尾炎。,C. 慢性炎症 (chronic inflammation) 病程数月至数年。 发病：急性慢性 可直接单独发生 特点: 长期存在，反复发作 以淋巴C、浆C、单核C浸润为主 以增生变化为主,D. 亚急性炎症 (subacuteinflammation) 病程介于急性和慢性之间，一个月 至数月。 多急性亚急性（急重肝亚急重肝） 少数一开始即为亚急性,第二节 急性炎症 血流动力学变化、血管通透性升高、白细胞渗出和吞噬作用,

9、细菌感染-中性粒细胞 寄生虫感染、过敏反应-嗜酸性粒细胞 病毒感染-淋巴细胞,一、 急性炎症过程中的血管反应 （一）血流动力学改变 1. 细动脉短暂收缩（短暂）持续几秒 2. 血管扩张, 血流加速（短暂） （通过神经因素即轴突反射，体液因素包括 组胺、NO、缓激肽、前列腺素等化学介质） 3. 血流速度减慢，血管通透性升高的结果,（二）、血管通透性增加 炎性水肿、浆膜腔炎性积液 1.内皮细胞收缩: 速发短暂反应,（仅累及20一 60m的细静脉），由组胺、缓激肽、白细胞三烯、 P物质等化学介质,与内皮细胞相应受体结合后，内皮细胞收缩，细胞间隙增宽。,2. 内皮细胞损伤： 速发持续反应（累及细静脉、

10、毛细血管和细动脉），严重烧伤和化脓菌感染直接损伤内皮细胞使之坏死脱落，血管通透性立即升高，并维持长达数小时至数天。,3. 内皮细胞穿胞作用增强：内皮细胞胞浆内的囊泡性细胞器相互连接形成穿胞通道，富含蛋白质的液体通过穿胞通道穿越内皮细胞称为穿胞作用。这是血管通透性增加的另一机制。,4. 新生毛细血管壁的高通透性： 内皮细胞分化尚不成熟细胞连接亦不健全具有高通透性,5. 白细胞介导的内皮细胞损伤： （细静脉及肠和肾小球毛细血管）白细胞被激活释放活性氧代谢产物和蛋白水解酶直接损伤内皮细胞。,二、急性炎症过程中的白细胞反应 （一）白细胞的渗出 白细胞从血管内穿过管壁到达损伤部位的过程称为白细胞的渗出。

11、 1. 白细胞边集和滚动：白细胞从轴流边集（边流）沿内皮细胞表面滚动附壁,2. 白细胞粘附： 开始附壁不牢固，在白细胞和内 皮细胞的细胞粘附分子（ICAMs）和 其受体的特异性结合，使之牢固的粘 着，其分子机制如下： 粘附分子向细胞表面再分布 增加粘附分子的合成和表达 增强粘附分子的亲和力,3.白细胞游出： 损伤部位的小静脉（肺也可于毛细血管），粘着的白细胞胞浆突起形成伪足伸入内皮细胞间隙白细胞以阿米巴运动穿过内皮细胞连接白细胞分泌胶原酶降解血管基底膜游出。,4.趋化作用： 指白细胞沿化学刺激物浓度差作定向移动，这 些具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为 趋化因子。,趋化因子,内源性：补体成

12、份 白细胞三烯 趋化性细胞因子 外源性：可溶性细菌产物,（二）白细胞的激活,1. 吞噬作用：是指在炎症灶聚集的白细 胞吞入并杀伤或降解病原 体和组织碎片的过程。 吞噬过程： 识别及附着：血清中存在着调理素，调 理素是指一类能增强吞噬细胞吞噬功能 的蛋白质。识别并粘着被吞噬物，此过 程称调理素化。 吞入：吞噬细胞与细菌等粘着后伸出伪 足包绕细菌等形成吞噬体吞噬体与 初级溶酶体融合形成吞噬溶酶体杀 伤或降解吞噬物。,杀伤或降解：主要由赖氧机制完成。吞噬作用使耗氧量激增，此时白细胞氧化酶（NADPH）氧化产生超氧负离子（O-2）经自发岐化作用转变为过氧化氢H2O2。 H2O2在氯化物（Cl-）存在的

13、条件下，可被嗜中性粒细胞嗜天青颗粒中的髓过氧化物酶（MPO）还原生成次氯酸（HOCl）。后者是强氧化剂和杀菌因子，从而使H2O2杀菌能力极大增强。 H2O2 、MPO 和氯化物三者共同构成了最有效杀菌系统。它们通过破坏细菌胞膜正常生理状态、或使细菌生存所依赖的酶类失活、或影响DNA复制阻断细菌繁殖等不同途径，最终导致细菌死亡。,2.免疫作用,发挥免疫作用的主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞: 体液免疫和细胞免疫 巨噬细胞： 吞噬 处理 呈递抗原给T或B细胞,（三）白细胞介导的组织损伤作用 激活后的WBC 释放溶酶体酶、活性氧自由基、白细胞三烯、 PG、免疫复合物等 造成或加重内皮细胞和组织损伤

14、急、慢性炎症,（四）白细胞的功能缺陷 任何影响白细胞黏附、化学趋化、吞入、杀伤和降解的先天性或后天性缺陷均可引起白细胞功能障碍 （1）粘附缺陷 （2）吞入和脱颗粒障碍 （3）杀菌活性障碍 （4）骨髓白细胞生成障碍,WBC在局部的作用 (1) 吞噬细胞的种类： 嗜中性粒细胞：占外周白细胞总数的60左右。中性粒细胞直径1012m，核浓染、呈杆状或分叶状，细胞浆内含中性颗粒，中性颗粒是杀灭、消化和降解病原物和组织碎片的重要场所。, 巨噬细胞：血液中的单核细胞渗出血管进入周围组织后，体积增大、活性增强、转化成巨噬细胞。巨噬细胞直径为12 24m，胞核呈肾形或不规则扭曲折叠状。含有多量的线粒体、溶酶体及

15、吞饮小泡，溶酶体富含酸性水解酶和过氧化物酶。 嗜酸性粒细胞：细胞体积略大于嗜中性粒细胞，核呈肾形或分叶状，胞浆内含许多粗大的球形嗜酸性颗粒。,概念: 炎症的血管反应和白细胞反应都是通过一系列化学因子的作用实现的,致炎因子引起局部细胞或体液释放，产生的参与和介导炎症反应的化学因子称为化学介质或炎症介质。,三、 炎症介质在炎症过程中 的作用 (inflammatory mediators),炎症介质的共同特点： 1. 炎症介质来自细胞和血浆。 前者以细胞内颗粒形式储存于细胞内，需要时或在致炎因子作用下合成并释放；后者以前体形式存在于血浆中，必须经蛋白水解酶裂解才能被激活。,2. 多数炎症介质通过与

16、靶细胞表面 的特异性受体结合发挥生物活性, 少数本身具有酶活性或者可介导 氧化损伤。 3. 炎症介质可使靶细胞产生第二级 炎症介质，后者的作用可以与原 炎症介质相同或相似，也可以截 然相反。,4. 一种炎症介质可作用于一种 或多种靶细胞, 其产生的效 应取决于细胞和组织的类型 5. 炎症介质一旦被激活或由细 胞释放, 存在的时间很短 6. 大多数炎症介质具有潜在的 致损伤能力。,（一）、 细胞释放的炎症介质 1、 血管活性胺：组胺和5-HT 组胺来源：肥大细胞(结缔组织 中)和嗜碱性粒细胞，血小板。 血管活性胺在炎症中的作用： a 细动脉扩张。 b 细静脉的通透性增高。 c 对嗜酸性粒细胞有趋

17、化作用,2、 花生四烯酸代谢产物：前列腺素和白细胞三烯， 参与炎症和凝血反应。 1) 来源：,存在于细胞膜磷脂分子,花生四烯酸AA,环氧合酶（受阿斯匹林，消炎痛抑制）,前列腺素(PG),前列腺素在炎症中主要作用 血管扩张(微A和毛细血管) 血管通透性升高：PG本身不能升高血管通透性，是PG加强其它炎症介质(如组织胺)的升高通透性作用，引起水肿 发热和疼痛,白细胞三烯在炎症中主要作用： a 血管收缩，静脉血管通透 性升高 b LTB4是中性粒、嗜酸性粒 细胞趋化因子 c 支气管痉挛,3、 白细胞溶酶体酶： 来源：中性粒细胞和单核细胞 1) 活性氧代谢产物（氧自由基）： 如：超氧负离子( O2-

18、)、过氧化氢（H2O2）、羟自由基(-OH) 它们在细胞内能和NO结合形成活性氮中间产物释放到细胞外： a 增加白介素（IL-8）、其它细胞因子及内皮细胞粘附因子表达，影响炎症 b 组织损伤,2）溶酶体酶,主要作用： a、增加血管通透性 b、杀伤和降解吞噬的微生物 c、组织损伤（主要是蛋白酶作用） 炎症时组织破坏,主要是这些酶的作用，化脓性炎组织溶解破坏主要是大量中粒崩解产生破坏性酶所致。,4、 细胞因子 由各种细胞产生的生物活性蛋白质和多肽类称为细胞因子。能激活白细胞运动并对白细胞有趋化作用的细胞因子，叫化学趋化因子。 细胞因子主要来自淋巴细胞和巨噬细胞，也来自内皮细胞，上皮细胞和结缔组织，

19、根据其功能和作用的靶细胞分五大类。,细胞因子是一组多肽类细胞调节物质的总称，包括白细胞介素、干扰素、生长因子、细胞刺激因子、肿瘤坏死因子等。细胞因子主要由外周的免疫细胞合成(如巨噬细胞、淋巴细胞、纤维母细胞)，但许多其它类型的细胞(如神经细胞、神经胶质细胞)也可产生某些细胞因子。,机体的免疫细胞和非免疫细胞能合成和分泌小分子的多肽类因子，它们调节多种细胞生理功能，这些因子统称为细胞因子（cytokines）。细胞因子包括淋巴细胞产生的淋巴因子和单核巨噬细胞产生的单核因子等。目前已知白细胞介素（interleukin,IL），干扰素（interferon,IFN）、集落刺激因子（colony s

20、timulating factor,CSF）、肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor,TNF）、转化生长因子（transforming growth foctor,TGF-）等均是免疫细胞产生的细胞因子，它们在免疫系统中起着非常重要的调控作用，在异常情况下也会导致病理反应。 研究细胞因子有助于阐明分子水平的免疫调节机制，有助于疾病的预防、诊断和治疗，特别是利用细胞因子治疗肿瘤、感染、造血功能障碍、自身免疫病等，已收到初步疗效，具有非常广阔的应用前景。,5、 血小板激活因子(PAF)： 激活血小板，增加血管通透性，引 起支气管收缩。6、 活性氧和一氧化氮： 血管扩张、组织损伤、与

21、活性氧代 谢产物结合杀灭微生物及坏死细胞。7、 神经肽： 传导疼痛，P物质能增加血管通透性 和血管扩张。,二、 血浆中的炎症介质 1、 激肽系统：血管活性肽 激活后最终产物是缓激肽(九肽) 在炎症中主要作用： a 扩张血管(细A) 增加血管通透性（细V） b 疼痛作用 c 支气管平滑肌收缩,2、 补体系统： （血液中一组血浆蛋白质，近20种 ，具有酶活性) 补体多数以非激活状态存在，在激活 后才起作用，在炎症中的主要作用： a 血管扩张，通透性增强（C3a、5a） b 白细胞激活、黏附、趋化作用 （C5a吸引中粒、单核细胞） c 抗病原微生物作用 吞噬 细菌杀伤,3、 凝血系统和纤溶系统,1)

22、纤维蛋白多肽： a 增加血管通透性 b 白细胞趋化因子 2)凝血因子a因子 增加血管通透性， 促进白细胞渗出,一 炎症细胞的种类和主要功能：白细胞的渗出是炎症反应 最重要的特征。 1.白细胞渗出具有吞噬作用、免疫作用和组织损伤作用。 2.中性粒细胞和单核细胞渗出：常见于炎症早期、急性 炎症和化脓性炎症；构成炎症反应的主要防御环节。 3.巨噬细胞（来源于血液的单核细胞）：常见于炎症后 期、慢性炎症及非化脓性炎症和由病毒、原虫及真菌 引起的炎症；参与特异性免疫反应。 4.淋巴细胞和浆细胞：常见于慢性炎症及病毒感染；具 有特异性免疫功能。 5.嗜酸性粒细胞：主要见于寄生虫感染和过敏性炎； 6.嗜碱性

23、粒细胞和肥大细胞：通过脱颗粒释放炎性介质 而发挥作用。,二 炎症介质在炎症中的主要作用包括： 血管扩张：组胺、缓激肽和前列腺素PGI2、PGE2、 PGD2和PGF2和NO. 血管通透性升高：组胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、 LTD4、LTE4、PAF、活性氧代谢产物、P物质。 趋化作用：C5a、LTB4、细菌产物、中性粒细胞阳 离子蛋白细胞因子（IL-8和TNF等）。 发热：细胞因子、前列腺素、（IL-1、IL-6和TNF 等）。 疼痛：PGE2、缓激肽。 组织损伤：氧自由基、溶酶体酶、NO.,重要炎症介质的来源及作用,其 它,四 急性炎症的病理学类型,基本病理变化 组织学类型 变质

24、 变质性炎 渗出 渗出性炎 增生 增生性炎,一、变质性炎 以变质为主的炎症，渗出和增生较轻微，多见于急性炎症，主要发生于肝、肾、心、脑等实质器官，常由某些重症感染和中毒引起，常常引起实质器官的功能障碍。如急性重症肝炎。,急性实质性心肌炎,二、渗出性炎 以浆液、纤维蛋白原和嗜中性粒细胞渗出为主的炎症称为渗出性炎，多为急性炎症。根据渗出物的成分，可分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。,1. 浆液性炎 (serous inflammation) 特 点: 以浆液(血浆成分)渗出为主 部 位: 粘膜、浆膜、疏松结缔组织 表 现: 炎性水肿、体腔积液、浆液 性卡他性炎等。 举 例: 皮肤烫伤水

25、泡、水 痘、带状疱疹、急性鼻炎、结核性胸膜炎等。,带状疱疹,2. 纤维素性炎 (fibrinous inflammation) 特 点: 以纤维素渗出为主。 部 位: 粘膜，浆膜、肺。 表 现: 假膜性炎-白喉假膜，假膜 性肠炎；绒毛心，纤维素性 胸（腹）膜炎。 举 例: 白喉、细菌性痢疾、风湿性 心包炎、大叶性肺炎等。,绒毛心：是指发生在心外膜脏层的纤维素性炎，由于心脏的搏动，渗出的纤维素被牵拉形成绒毛状，故称之为绒毛心。纤维素性炎属于渗出性炎症，由于渗出物质大多数为纤维素，故称之为纤维素性炎。,绒毛心,绒毛心,3. 化脓性炎 (suppurative inflammation) 特 点：以

26、中性粒细胞渗出为主，伴组织坏死和脓 液形成。变性、坏死的中性粒细胞称为脓 细胞。 部 位：皮肤、粘膜、浆膜、脑膜、各器官。,根据发生的原因和部位分: 1) 表面化脓和积脓: 粘膜、浆膜、脑膜表面化脓；粘膜的化脓性炎又称脓性卡他性炎。脓液在浆膜、胆囊和输卵管腔内积存，称积脓。,2) 蜂窝织炎 （phlegmonous inflammation): 皮肤、肌肉、阑尾等疏松组织的弥 漫性化脓性炎。主要由溶血型链球 菌引起，因其能分泌透明质酸酶、 链激酶，溶解基质和纤维素。,3) 脓肿 (abscess): 局限性化脓性炎，局部组织溶解坏死形成含脓液的腔。常见皮肤和内脏，主要由金黄色葡萄球菌引起，其产

27、生血浆凝固酶使病变局限，另一方面，金葡菌有层粘连蛋白受体，又易通过血管壁形成迁移性脓肿。,肺脓肿,疖(furuncle)：毛囊、皮脂腺极其周围组织的脓肿 痈(carbuncle)：多个疖的融合,肺脓肿,肾脓肿,4. 出血性炎 (hemorrhagicinflammation) 特 点: 以红细胞渗出为主, 血 管损伤严重。 举 例: 流行性出血热, 钩端螺 旋体病, 鼠疫等。,渗出性炎可单独存在, 也可并存, 还可 相互转化: 浆液纤维素性炎,纤维素化脓性炎; 浆液性炎纤维素性炎或化脓性炎。,五、急性炎症的结局,糜烂：皮肤或粘膜浅表组织坏死脱落后所留下的缺损。,溃疡：皮肤和粘膜的脓肿破溃后局 部组织坏死崩解脱落形成 缺损。 窦道：深部脓肿向体表或自然管道穿 破在组织内形成一个有肓端 的管道。 瘘管：深部脓肿可一端穿破皮肤另 一端穿破自然管道或有腔脏器 形成两端相通的管道。,空洞：坏死组织沿自然管道排出体外后在局部留下的空腔。,急性炎症的血行蔓延： (1) 菌血症：血中有细菌但未大量繁殖，不引起中毒症状，细菌可很快被扑灭。许多炎症早期都有菌血症。如