蛛网膜下腔出血的诊断和处理-推荐课件

1、1,蛛网膜下腔出血的诊断及处理,首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房 徐跃峤,2,01,SAH 概述,03,02,SAH 诊断,C,ONTENTS,SAH 分级和处理,3,SAH-前世今生,蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。 1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。 1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤，并且通过颈动脉结扎进行了治疗。 1927年，脑血管造影的发明，使内科医生可以确诊动脉瘤。 1938年，Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著，夹闭成为金标准。,4,SAH的流行病学,6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25% 男/女

2、= 10岁前 4:1 40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万,5,发病危险因素,吸烟（11倍，吸后3h最易发病） 酗酒、毒品 高血压 高血压同时吸烟（15倍） 避孕药（有争议）、月经期 男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病,6,动脉瘤再次出血,15% 在住院治疗前死亡 20% 在两周内发生再次出血 30% 在一个月内发生再次出血 40% 在六个月内发生再次出血 发生再次出血的死亡率：25-30% （如不接受治疗）,7,SAH病理,血液流入蛛网膜下腔 可逆流入或破入脑室系统（20%） 血块如在脑实质、

3、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%） 破出蛛网膜下腔-硬膜下血肿（2%） 交通性脑积水 动脉壁变化 心肌梗死，心内膜出血， 肺水肿，胃肠道出血 眼底出血25%,8,Subhyaloid hemorrhage,F玻璃体出血（ Terson综合征） lame and dot hemorrhages,9,SAH病理生理,颅内压 脑血流脑代谢和脑自动调节功能 脑生化改变 脑血管痉挛 血压 心脏 胃肠道,10,临床表现：头痛,80% 典型雷击样疼痛 前驱症状： 警告泄露或前驱出血 2-8w内， 10-43% - 突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕 如能早期就诊可以改善预后,动脉瘤轻微出血 出血进入动脉瘤壁 动脉瘤

4、囊的急剧扩张 缺血,11,其他临床表现,颈项强直：74% 意识丧失： 45%短暂意识丧失 恶心呕吐：77% 癫痫：15% 不常见的： 剧烈胸痛 动眼神经麻痹 9% 其他脑神经麻痹 4% 猝死 15%,12,动脉瘤破裂前可表现出症状,偏瘫 吞咽困难 眼外肌麻痹 视力下降 视野缺损 局灶性头痛,13,不同部位动脉瘤的临床特征,14,SAH常见误诊疾病,全身细菌或病毒感染 偏头疼 高血压危象 颈椎疾病 脑肿瘤 无菌性脑膜炎 副鼻窦炎 酒精中毒 CO中毒,蛛网膜下腔出血的原因,16,静脉窦血栓早期,F 53 头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。 2天前曾在外院就诊，头CT。,17,入院CT,入院后患者迅速脑

5、疝，双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。,18,DSA,12.5 3pm全脑造影 提示上矢状窦血栓前1/2 血栓形成,19,次日CT复查,20,脑干海绵状血管瘤,大潮退去，方知谁在裸泳,21,脊髓血管畸形 出血,22,不典型出血胼周动脉动脉瘤,23,引起漏诊的原因,不重视临床表现 未进行CT检查或者“视而不见” 没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释,24,SAH 的诊断,SAH 辅助检查,诊断辅助检查,CT平扫 CTA MRI DSA,治疗过程辅助检查,CT CTP CTA DSA MRI TCD ICP Microdialysis,首选,CT,首选的影像学检查 敏感性接近100% 发病5-7天后，阴

6、性率显著上升。 阴性原因：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长,27,“Modified” Fisher Scale 1-4,Stroke. 2001;32:2012-2020.,28,改良Fisher 分级,CT的诊断意义,CT可以明确是否存在出血 有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤 明确是否存在脑积水 对能否腰椎穿刺进行评价 SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大 对小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，上颞角又明显， 应进行腰穿和脑血管造影。,CTA,对于3mm的动脉瘤诊断不可靠 中脑周围性SAH， CTA阴性即可排除动脉瘤出血而无需再行DSA。 有时，对

7、需要夹闭的动脉瘤，CTA已经足够。64排CT在出血早期做CTA可以用于决定动脉瘤的治疗方式。 部分容积平均效应（partial volume averaging phenomena）可能人为增宽动脉瘤的瘤颈，导致做出不适合介入治疗的错误结论。,CT perfusion/CTA 血管痉挛的诊断和监测,CT perfusion/CTA 血管痉挛的诊断和监测,腰穿Lumbar Puncture,CT正常，应行腰穿 或者行MRI 腰穿为有创检查，可诱发再出血或加重症状，需要权衡利弊并获得家属知情同意。,创伤性穿刺与SAH 脑脊液区别,MRI,优点,获取更多脑组织结构信息 无需使用造影剂 SAH后血管造

8、影阴性或者结果正常而 无法判定且动脉瘤破裂的可能性较低的病人进行和MRA检查。 液体衰减反转恢复序列，质子密度加权成像，弥散加权成像，梯度回波序列 大动脉瘤和合并需要,缺点,危重病人扫描困难 运动伪影大 花费较高 扫描时间较长 MRA一般不推荐作为常规检查,HR-MRI,脑血管造影,DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，应尽早进行 高质量旋转造影和三维重建技术不仅可降低漏诊率，而且能构建动脉瘤形态，显示瘤颈与临近血管关系及选择治疗方式，优于二维DSA。 一般四条血管造影，如果没有显示病变，加颈外动脉造影。 如合并颈痛和背痛明显，并有下肢功能障碍，加脊髓造影。 首次检查阴性患者，推荐二周到四周再次行D

9、SA检查。,最初血管造影不能发现出血来源的原因,15-20% 血管造影质量低劣 血管痉挛 动脉瘤内血栓阻止充盈 含有造影剂的血液与不含造影剂的血液混合，流空效应不同，导致显影不充分,多发动脉瘤中判断破裂动脉瘤的方法,多发动脉瘤约 1 排除硬膜外动脉瘤 2 观察上CT上SAH的部位 3 造影上寻找局部血管痉挛和占位效应 4 挑选较大的及形状不规则的动脉瘤 5 检查病人的局灶性体征 6 可以考虑隔一段时间复查造影，观察动脉瘤形态和变化 7 选择最可能破裂的动脉瘤,小结： SAH的诊断,自发性SAH确诊首选CT扫描 病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA。 首次造影阴性的患

10、者，推荐2-4周后再次进行DSA检查。,41,蛛网膜下腔出血的处理,42,动脉瘤治疗,夹闭,弹簧圈栓塞,支架辅助弹簧圈栓塞,43,44,预后与分级的关系,45,神经重症医师,神经介入医师,再出血 血管痉挛 容量不平衡 脑积水 癫痫 心血管并发症 中枢神经系统感染 其他重症并发症,神经外科医师,重症蛛网膜下腔出血,46,蛛网膜下腔出血处理 Key Words,分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防,47,蛛网膜下腔出血处理 Key Words,分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防,48,重症蛛网膜下腔出血专家共识2015,49,哪些患者是“重症”蛛网膜下腔出血？

11、,级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与、级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.535%，通常称之为高分级aSAH或SaSAH。 级以上患者约占总病例数的20%30%。Hunt 1 : 211,Close loop cool water,CoolGard 3000 system.,63,宣武模式-Key Words,分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防,64,CVS防治,A 预防,B 治疗 ,C 预防 脑缺血,尽早预防CVS,发生CVS后，纠正动脉狭窄,预防动脉狭窄引起的脑缺血,D 治疗脑缺血,保护脑组织免受缺血性损伤,65,预防,早期清

12、除血凝块 手术清除 脑室引流 脑池引流 腰池引流 脑脊液置换 纤溶药物冲洗,血流动力学 输血 容量管理 电解质管理 体温管理,药物预防 尼莫地平 法舒地尔 尼卡地平 镁离子 他汀Clozasentan,66,血管痉挛的诊断,TCD,DSA,Xe-CT,CT-perfusion,CTA,MR,MRA,ICP、BIS,具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估,67,DCI检测和确认策略,68,目前宣武医院预防CVS方法,临床神经功能监测,30mg, q8h 静脉输注 动脉瘤夹闭或栓塞后使用。,保持等容和正常循环血量,不推荐预防性高血容量,改善神经功能预后 指南推荐60mg q4h,尼莫地平

13、,法舒地尔,血容量管理,69,DCI的治疗,大拇哥ia,初始治疗,血管内治疗,其他治疗,改善血流动力学 增加脑灌注,IABP 亚低温,药物动脉内灌注 球囊扩张,70,血流动力学治疗,升高血压 Hypertension,提高血容量 Hypervolumia,血液稀释 Hemodilution,Add Your Title,传统的“3H”,NH,保持血容量 诱导性高血压,71,典型病例,病例1 女性，55岁，SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现：神志时清醒，时而昏睡，渐加重至昏迷，左侧肢体肌力减弱至2级。TCD: MCA流速，左侧242cm/s,右侧282cm/S。,72,发病后10天 头颅CT 右侧大

14、脑前动脉供血区低密度,73,DSA,74,Xe-CT,75,Xe-CT Change of rCBF,76,CO目标导向治疗,CHINA International Neuroscience Institute ICU,77,Picco监测心排量和肺水,78,治疗痉挛的外科方法： 血管内治疗,动脉内灌注罂粟碱尼莫地平尼卡地平法舒地尔维拉帕米镁离子 球囊扩张 球囊扩张加支架,79,球囊扩张,改善脑血流即可， 不要追求影像完美。,禁忌症；脑梗死。,并发症 ：动脉闭塞，动脉破裂，动脉瘤夹移位，夹层动脉瘤。,适应征：高动力治疗失败；动脉瘤已修补；出现症状12h以内效果好；术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。,80,共识关于CVS和DCI治疗推荐,早期