糖尿病降脂LDL-C为首要目标1.ppt

1、糖尿病降脂LDL-C为首要目标,鼓楼医院心内科 李锡明,内 容,糖尿病属心血管疾病=冠心病等危症 LDL-C是糖尿病降脂治疗的首要目标 降低LDL-C显著减少心血管事件发生 糖尿病降脂指南,2型糖尿病,80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,糖尿病对冠心病的影响,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。 合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。 女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。,无心梗病史的糖尿病患者和无

2、糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险,0,10,20,30,40,50,60,7年致死性或非致死性心梗发病率,2001 年发表的ATP III,将糖尿病视为CHD 等危症.,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL） 脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL） 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。,糖尿病患者心血管并发症影响因素,微血管病变与血糖升高程度明显相关。 大血管病变与血糖的关系尚不确定。 2型糖尿病发生前心血管危险增加。 2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。 显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。,前瞻性研究

3、糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致,MRFIT：在糖尿病和非糖尿病， TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。 芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。 UKPDS：最重要的一项研究。,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,19771991 2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。 每3个月临床随访一次。 观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。,多因素分析后危险因素模式,述评,DM患者LD

4、L 危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。 TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。 糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖，吸烟。,LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标,Strong Heart Study对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估： LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。 HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。 Barbara V, et al. Arterioscler Thramb Vac Biol. 2000;20:830-835.,Adapted from Stamler J e

5、t al Diabetes Care 1993;16:434-444.,每10,000 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,总胆固醇 (mmol/L),0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处,各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。,4S研究结果,4444名受试者中有202例糖尿病患者 进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病

6、事件的危险性达55%，较非糖尿病者更为有效。,糖尿病降脂治疗成本效益比合理,Steven A等对糖尿病血脂异常药物治疗的成本效益进行研究发现：糖尿病患者无论有无冠心病或冠心病危险因素，只要血脂异常达到治疗标准，接受药物调脂治疗将会获得良好的远期疗效，且有合理的成本效益比。 Steven A, et al. Cost-effectiveness of Treating hyperlipidemia in the Presence of Diabetes. Circulation. 2000; 102: 722-727.,心脏保护研究：糖尿病亚组研究,近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年龄

7、4080岁 1981 名伴冠心病史 3982 名无冠心病史 随机接受辛伐他汀 40 mg 或 安慰剂 平均随访 5年 目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处 主要终点首次主要冠脉事件* 和首次主要血管事件*,*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡 *主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative G

8、roup Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,对 LDL-C的作用糖尿病患者中每10人有9人治疗达标*,*HPS 研究第四个月 *由于3名患者在第四个月重新分组，这些患者与后来HPS发表的报告不同 (3982名和1981名) 。LDL-C达标的病人百分比未受影响 *基于糖尿病患者的随机抽样 Adapted from Armitage J, Collins R Heart 2000;84:357-360.,92%,91%,0,20,40,60,80,

9、100,不伴冠心病,伴冠心病,结果来自5年的心脏保护研究(HPS)中近 6000名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以辛伐他汀40mg治疗，92%无冠心病的糖尿病病人和91%伴冠心病的糖尿病病人达到LDL-C欧洲治疗指南目标值 3mmol/L (115mg/dl)*,病人百分比 (%),n=3985*,n=1978*,对首次主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者,25.2,19.8,0,10,20,30,全部患者*,5年发生主要血管事件的病人百分比 (%),2585名患者发生事件,* *包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病或经治疗的高血压 Adapted from Heart Protec

10、tion Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,危险性下降24% (p0.0001),2033名 患者发生事件,25.1,20.2,糖尿病患者,748名患者发生事件,危险性下降22% (p0.0001),601名 患者发生事件,n=10,267,n=10,269,n=2985,n=2978,对首次和随后的主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者,360,269,0,200,300,400,全部患者*,

11、每1000人中5年发生首次和随后主要血管事件的数目,2585名患者发生 3697 次事件,*包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病,或接受治疗的高血压 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,服用辛伐他汀 每1000人可避免 91 次事件,2033名 患者发生 2763次 事件,371,286,糖尿病患者,748名患者发生 1109次事件,601名 患者发生 852次事件,n=10,267,n=10,269,n=2985,n=2978,100,服用辛伐他汀 每1000

12、人可避免 85次事件,对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件,0,5,10,15,5年发生主要血管事件的病人百分比 (%),危险下降 33% (p=0.0003),安慰剂,n=1455,13.5,n=1457,9.3,辛伐他汀,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,0,5,10,20,25,基线 LDL-C3.0 mmol/L,20.9,15.7,n=1207,n=1219,基线 LDL-C3.0 mmol/L 无心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=

13、675,5年发生主要血管事件的病人百分比 (%),危险下降 27% (p=0.0007),危险下降 30% (p=0.05),15,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,基线LDL-C水平,安慰剂 舒降之,0,10,20,30,血糖控制不理想 (HbA1C 7.0%),血糖控制理想 (HbA1C 7.0%),n=1355,n=1334,n=1595,n=1610,27.5,22.6,22.6,18.3,危险下降 21% (p=0.002),危险下降 21% (p=0.

14、002),Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,血糖控制是否理想,安慰剂 辛伐他汀,5年发生主要血管事件的病人百分比 (%),伴或不伴接受治疗的高血压或肥胖,0,10,20,30,不伴有接受治疗的 高血压,22.3,17.9,n=1783,n=1782,伴有接受治疗的 高血压,29.1,23.6,n=1202,n=1196,瘦,n=646,24.0,19.6,n=629,胖,n=1123,24.0,20.3,n=1060,安慰剂 辛伐他汀,0,10,20,30,22%

15、 危险下降*,22% 危险下降*,21% 危险下降*,17% 危险下降*,无论是否伴有接受治疗的高血压,无论BMI 高低,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,*p0.05,5年发生主要血管事件的病人百分比 (%),解读,积极降脂对糖尿病患者有明确的益处。 糖尿病患者无论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益。 糖尿病合并冠心病后，发生心血管事件的危险性明显增加。,阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS),LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇. Colhoun HM, Thoma

16、son MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,CARDS 研究概述,第一个针对2型糖尿病患者的他汀一级预防试验 多中心、随机双盲、安慰剂对照，阿托伐他汀10mg/日 入选患者有较高的心血管发病和死亡危险，但无确定的心血管疾病 2838名糖尿病患者，至少存在一个其它心血管危险因素 平均基线LDL-C水平 3.0 mmol/L (117 mg/dL),CARDS 研究设计,入选患者: 在英国和爱尔兰的132所研究中心入组 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg

17、/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机分组前 6周安慰剂基线期,安慰剂,急性冠心病死亡 非致死性心梗，包括无症状心梗 不稳定性心绞痛 CABG 或其它冠脉血运重建术 心脏骤停复苏 脑卒中,主要疗效分析,Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Diabet Med. 2002;1

18、9:201-211.,次要疗效分析,全因死亡率 到首次发生心血管事件的时间 到任何心血管事件的时间 血脂和脂蛋白的变化,血脂基线特征,1.4 (0.3)54 (12),1.4 (0.3)55 (13),HDL-C mmol/L mg/dL,3.0 (0.7)117 (28),3.0 (0.7)117 (27),LDL-C mmol/L mg/dL,5.4 (0.8)207 (32),5.4 (0.8)207 (32),TC mmol/L mg/dL,阿托伐他汀 N=1428 均值 (SD),安慰剂 N=1410 均值 (SD),Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrin

19、gton PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,TC 和 LDL-C 水平,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,总胆固醇平均降低26% 降低1.4 mmol/L (54 mg/dL) P.0001,LDL-C 平均降低40% 降低1.2 mmol/L (46 mg/dL) P.0001,阿托伐他汀对主要终点（包括脑卒中）的影响,相对风险降低 37% (95% CI: 17-52),年,328,305,694,651,1074,1022,1361,

20、1306,1392,1351,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂 事件数 127,阿托伐他汀 事件数 83,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=0.001,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,阿托伐他汀对所有原因死亡的影响,相对危险降低 27% (95%CI: -1-48) P=.059,累积危险 (%),年,阿托伐,安慰剂,安慰剂 死亡数 82,阿托伐他汀 死亡数 61,351,332,730,709,1110,1094,1401,13

21、70,1418,1395,1428,1410,1,2,3,4,4.75,0,2,4,6,8,10,0,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,CARDS结论,阿托伐他汀使无CVD病史、胆固醇水平无显著升高的2型糖尿病患者显著获益 主要CVD事件降低37(P=.001) 脑卒中降低48%(P=.016) 所有原因死亡降低27%(P=.059) 各亚组间疗效一致，不受血脂基线水平、性别、年龄的影响,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et a

22、l. Lancet. 2004;364:685-696.,CARDS 研究的意义,对胆固醇水平无显著升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀 10mg/日可安全、有效地使CVD事件（包括脑卒中）显著降低 CARDS 提示：2型糖尿病患者开始降脂治疗无LDL-C阈值。,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,糖尿病降脂治疗,控制好血糖 饮食治疗 必要时减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 首先降脂LDL-C,美国糖尿病协会（ADA）2004对2型糖尿病患者的临床治疗指南,在“40岁以上的糖尿病患者

23、不论LDL-C水平高低”，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30以上。 开始药物治疗的起始LDL-C水平： 有糖尿病和心血管疾病的患者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L) 有糖尿病，无心血管病史的患者：LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L) 治疗目标值: LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L),American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(S1):S68-S71.,Joint European Task Force（2003）对2型糖尿病的临床治疗指南,无症状的2型糖尿病患

24、者被认为具有很高的发生致死性心血管事件的危险 “糖尿病患者的血脂治疗目标总的来说应该更严格。” 开始药物治疗的血脂水平: LDL-C 3 mmol/L (115 mg/dL) TC 5 mmol/L (190 mg/dL) 治疗目标值: LDL-C 2.5 mmol/L (100 mg/dL) TC 4.5 mmol/L (175 mg/dL),De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Eur Heart J. 2003;24(17):1601-1610.,NCEP ATP III （2001）对2型糖尿病患者的临床治疗指南,开始药物治疗的起始血脂水平: 有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L) 有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L) 若LDL-C 129 mg/dL (3.4 mmol/L), 可考虑药物治疗 治疗目标值: LDL-C 2.6 mmol/L （100 mg/dL),Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treat