脊髓损伤康复-PPT课件.ppt

1、1,脊髓损伤康复,2,内容,解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 康复治疗 预后,3,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,椎管内 上平枕骨大孔与延髓相连 成人平第1腰椎下缘下端 新生儿平第3腰椎 表面沟、裂 膨大(二个),颈膨大 C3,4-T1,2,腰骶膨大 T12,L1-S3,解剖学复习,4,脊髓节：每一对脊神经所附着的节段 （31个） 颈(C)节 8个 胸(T)节 12个 腰(L)节 5个 骶(S)节 5个 尾(C0)节 1个,脊髓节及其与椎骨的对应关系,5,马尾,脊髓圆锥,脊髓圆锥 脊髓的末断变细 马尾 椎管下段 腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距

2、离而形成,6,终丝,终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,7,后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角,灰质连合中央管,外侧部,脊髓的内部结构,后角: 从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元 中间带: 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关 前角运动神经元: 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能: -运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌,中间带(前后角之间),灰质(“H”形灰质柱),8,白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,9,1.

3、主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,10,薄束,楔束,深感觉,11,脊髓丘脑前束,脊髓丘脑侧束,疼、温觉,触觉,12,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,深感觉,13,主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,14,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,15,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI） 各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障

4、碍 感觉障碍 自主功能障碍,16,流行病学:损伤因素,病因 外伤性（84%） 交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤） 高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外 运动损伤（16.3）：体操、跳水、 暴力：刀、枪、棍棒 非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎症 脊髓血管栓塞 性别：男性多见 男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,17,流行病学:损伤类型,外力作用部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤 损伤程度 完全性 不完全性 马尾,损伤部位（瘫痪类型） 四肢瘫（quadriplegia, tetrapleg

5、ia） 颈髓（58%） 截瘫(paraplegia) 42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,18,灰质,白质,脊髓损伤：病理,中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质 神经组织缺血坏死 压力增高、血管破裂 儿茶酚胺类神经递质积贮 神经轴索失去传导功能 受压 溶解、变形 脱髓鞘病变 组织学检查 伤后数分钟即有伤区水肿、炎症、巨噬细胞浸润 72小时达高峰，持续23周,19,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,临床表现,脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍,肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍,20,脊髓休克(Spinal Shock),出现时间：损伤后即刻 表现：损伤水平以下

6、所有反射及感觉消 失，肢体软瘫 持续时间：数小时-数周 机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断 恢复体征：出现球海绵体肌反射 （比肢体反射出现早）,21,临床表现,运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失 体温控制障碍 肢体痉挛 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛,脊髓损伤后表现,肢体瘫痪（不能活动或活动困难） 单个肢体 双侧肢体（截瘫） 四肢（四肢瘫） 肢体痉挛 肌张力增高（硬） 反射亢进 阵挛（抖动）,23,临床表现,运动和感觉障碍 运动：肌肉软瘫或无力 感觉：减退或丧失 体温控制障碍 肢体痉挛 肌张力增高 腱反射亢进 阵挛,24,大小便控制障碍,排尿功能（S2-S4）障碍 反射（自动

7、）性膀胱（S2以上损伤） 膀胱感觉消失，排尿反射存在， 非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤） 膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态 排便功能（ S2-S4 ）障碍 反射（自动）性排便（S2以上损伤） 非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）,25,性功能障碍,仍可以有生育功能 男性：勃起异常 女性：月经紊乱,26,诊断,病因 外伤 非外伤 损伤类型 完全 不完全 损伤水平（部位） 颈、胸、腰、马尾,27,康复评定,心理评定 损伤程度分级 肌肉功能评定 日常生活活动(ADL)能力评定 预后预测,28,康复评定,损伤程度分级 2019年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cor

8、d Injury Association，ASCIA） 评定表 分级及其标准 肌肉功能评定,29,30,31,ASIA损伤程度分级,级 别 临床表现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常感觉或运动功能正常,32,康复评定,肌肉功能评定 肌张力 肌力（ASIA） 日常生活活动（ADL）能力评定 巴氏指数（Barthel Index，BI) 功能独立性测量（Functional

9、 Independent Measure，FIM) 预后预测 损伤平面与预后的关系,痉挛评定（Ashworth spasticity scale, ASS）,改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均

10、有阻力，活动比较困难 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射 0分：无反射 1分：反射减弱 2分：反射正常 3分：反射活跃 4分：反射亢进,肌张力 0分：无阻力 2分：阻力降低 4分：正常阻力 6分：阻力轻到中度增加 8分：阻力重度增加,阵

11、挛 1分：无阵挛 2分：阵挛1-2次 3分：阵挛2次以上 4分：阵挛持续超过30秒,结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2019，17，263-265. 2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4（1）：88-91.,痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛 1分 刺激时引起轻度痉挛 2分 每小时痉挛出现1次 3分 每小时痉挛出现1次以上 4分 每小时痉挛出现10次以上,Penn RD,Savoy

12、SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,髋内收肌群肌张力评定（Adductor Tone Rating),0分 肌张力不增加 1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45 2分 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45 Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Trea

13、tment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,被动活动关节时关节活动,0正常 I屈曲90,疼痛评定,40,100,60分以上：良 ADL基本自理 5941分：中 ADL部分自理 40分以下：差 ADL明显或完全依赖他人照顾 2040分：ADL部分依赖 20分以下：ADL完全依赖,BI,42,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅

14、助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,的临床意义,126分： 完全独立 108 - 125分：基本独立 90 - 107分： 极轻度依赖 72 - 89分：轻度依赖 54 71分： 中度依赖 36 - 53分： 重度依赖 19 - 35

15、分： 极重度依赖 18分： 完全依赖,FIM,126-108分: 独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分: 完全依赖,脊髓损伤与预后的关系,45,脊髓损伤康复治疗,46,恢复机制,早期 消除了局部神经轴索受压引起的传导阻滞 神经失用（neuropraxia）的恢复 后期 神经轴突再生（regeneration） 轴突末梢发芽（sprouting） 邻近的失神经支配的肌肉重获支配 残存功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大 神经缺血坏死区域常成犬牙交错状 在损伤节段附近存在神经功能的部分保全区（zone of partial preservation, ZPP） ZPP的功能恢复，可

16、使损伤水平下降1-2个节段,47,康复治疗原则,早期介入 SCI后即刻 入院后开始 手术后开始 循序渐进 体位 活动量 治疗次数,医、护、治疗师协作 Team 时间 病人、家属主动参与 保持疗效 治疗贯穿于生活中 持之以恒,48,康复时期及其目标,急性期 时间：SCI后即刻SCI后6-8周 目标 保持呼吸道清洁与畅通 保持良肢位 预防压疮 亚急性期 时间：SCI后8-12 目标：同急性期,恢复期 时间：SCI后12周以后 目标 改善平衡能力 辅助步行训练 学会操作轮椅 提高ADL能力 预防并发症,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐

17、-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态） 床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,压疮的好发部位预防,51,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压” 一平 经常保持床铺平整、干燥、无皱帮 二翻（身） 每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮 三清（洁） 经常用温水抹洗患处皮肤 四按（摩） 经常按摩受压部位皮肤 五减压 坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,压疮

18、的预防,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,53,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,54,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,55,床上力量训练,活动肢体,56,从卧位到直腿坐,手膝（四点）跪位,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,58,康复治疗,直立活动：站立斜床 作用 预防 体位性低血压 下肢关节挛缩 骨质疏松 肺部、泌尿系感染 改善 肺部通气 膀胱、直肠功能 注意事项 角度 时间,59,康复治疗,步行训练 站立训练 肋木站立 平行杠内站立,60,Walkabout:截瘫患者的新希望,61,瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 适用于T10以下不完全性损伤和12以下完全性损伤。 WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起 。,62,互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成： 双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。 WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。,63,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,64,3.主机,1.手托,2.手指感应器,电子手托构造:,4. 电极,65,刺激手腕,刺激拇指,刺激手腕及拇指,Functional Electrical Stimulations