心力衰竭的器械治疗进展-心脏再同步治疗.ppt

1、心力衰竭的器械治疗进展心脏再同步治疗,国家心血管病中心 阜外心血管病医院 陈柯萍,心力衰竭与心脏失同步,左室收缩功能与LBBB发生率的关系,1Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2Aaronson, et al. Circulation 1997;95:2660-2667,38%,24%,8%,Moderate/Severe,HF (2),Impaired LVSF,(1),Preserved LVSF,(1),心衰患者中LBBB的发生率,Murkofsy RL, Dangas G, Diamond JA, Mehta D, Shaffer A, Ambro

2、se JA. A Prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a specific indicator of LV dysfunction. Journal of Am Coll Cardio 1998; 32(2):476.,心室失同步患者的预后,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的最佳补充,心脏再同步治疗含义,室内同步,房室同步, 增加左室充盈, 增加心室搏出量,左室收缩

3、末期内径,改善心脏功能 逆转结构的改变,心脏再同步, 二尖瓣返流, dP/dt, EF, CO,1Adapted from Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445.,CRT的机制,室间同步, 左室压力, 左室舒张末期内径,如何获得心脏再同步？,通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适当的AV间期和VV间期，而实现心脏收缩的同步性。,CRT在中重度心衰患者中的作用,CRT临床试验（三个阶段）,90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃 90年代末期到

4、2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等 2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。,COMPANION研究,多中心、前瞻性、随机对照临床试验 目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响,COMPANION研究,设计： 1520例患者，随访16月 入选标准： 标准药物治疗3个月 NYHA III/IV，LVEF35% QRS120ms，PR150ms LVEDD60mm 主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率

5、,COMPANION研究,结果： CRT治疗后，心功能分级改善I级以上，EF提高5%10%，6分钟步行距离明显增加 CRT组1年死亡率较药物组降低24% CRT-D组1年死亡率降低43% p0.05 结论： CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性,CARE-HF,多中心、前瞻性、随机对照试验 目的： 旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率,CARE-HF,设计： 813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月 入选标准 药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35% 身高校正LVEDD3

6、0mm QRS时限120ms 主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院,CARE-HF,CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01） 发生主要终点事件 CRT组 vs 药物组=39% vs 55% P0.001 全因死亡 CRT组 vs 药物组= 20% vs 30% P0.002 与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36%,CARE-HF,结论： 在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得 意义： CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中C

7、RT对死亡率影响的不确定性 基于该试验的结果，研究者建议： “应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”,Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%),409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,CRT,MedicalTherapy,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,

8、0.75,1.00,Survival,Time (days),800,1200,Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P0.0001),CARE-HF extension 全因死亡率,死亡率下降40%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 38 HF deaths (9.3%) Medical Therapy = 64 HF Deaths (15.8%),Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.

9、37 to 0.82; P=0.003),CARE-HF extension 心衰死亡率,心衰恶化死亡下降45%,CRT,MedicalTherapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%),Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006),猝死危险下降45%,CARE-HF extension 猝死发生率,CA

10、RE-HF extend 结论,进一步证实了CRT治疗能降低死亡率 同时显示CRT能降低心衰患者的猝死发生率和减少因心衰加重导致的死亡,2005年CRT适应征（ESC ） 射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms 2005CRT适应征（ACC/AHA） LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步： QRS宽度 120ms,I 类,ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应证,Hochleitenr,1998,2002,2005,Path-CHF InSync MUSTIC MI

11、RACLE,荟萃分析 COMPANION CARE-HF,I IIa IIb,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议（2008年ACC/AHA/HRS指南 ）,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） IIa类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）,NHYA III-IV级，LVEF130ms，房室结消融所致起搏依

12、赖患者,NHYA III-IV级，LVEF130ms，慢心室率和频繁起搏患者,IIa,2010年ESC心衰器械治疗指南,NHYA III-IV级，LVEF120ms，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能IV级患者(同2008版),I,CRT在轻中度心衰患者中的作用,CRT与中度心衰患者,MIRACLE ICD II：评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从CRT治疗中获益(样本量较小） REVERSE试验：610例患者入选，入选标准：NYHA I 级或II级，有HF症状，QRS波120ms，LVEF40%。结论：CRT能减少患者住院，改善心

13、室结构（左室收缩末容积指数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可从CRT中获益,MADIT-CRT研究：方法学,目的：评价CRT治疗能否减少症状轻微的心衰伴QRS增宽患者的死亡率和心力衰竭事件 方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者 EF30% QRS130ms NYHA I 或II级 3：2随机分为：CRT-D组：1089例；单纯ICD组：731例,New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-1338,MADIT-CRT研究：结果,平均随访2.4年 主要终点 CRT-D组：187/1089例（17.2%） ICD组：185/7

14、31例（25.3%） P=0.001 缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异 与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,MADIT-CRT研究：结果,与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,CRT-D治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽QRS波 的患者的心力衰竭事件 2010年ESC心力衰竭治疗指南 I类适应证 最佳药物治疗基础上， NYHA心功能II级，符合LVEF 150ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,MADIT-CRT研究：结论,CRT在有起搏适应证心衰患者中的作用,近年来,右室心尖部起搏已被证明将增加起搏器患者发生心力衰竭的风险 当

15、右室起搏比例40%时,心衰患者住院率将增加2.6倍 当右室起搏比例40%时,VP每降低10%,心衰患者住院率将降低54%.,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,右心室心尖部起搏危害,异常的心室内激动顺序 异常的血流动力学 心脏泵功能受损 心脏电重构和机械重构,右室心尖部起搏危害,RD-CHF 研究（Upgrade from RV to BiVPacing）,入选标准 NYHA心功能分级III级 LVEF25% 需要更换起搏器 存在心室不同步的证据（室间延迟 40 ms or 左室射血前延迟 140 ms ） 研究终点 心功能分级，生

16、活质量评分，心律失常发生情 况，心室不同步改善情况,CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, DaubertC Cardiostim2004,RD-CHF 研究设计,RD-CHF研究结果,CazeauS, LeclercqC, LelloucheD, FossatiF, AnselmeF, SiotPH, MolloL, DaubertC Cardiostim2004,升级CRT安全性和有效性 初次安装CRT VS 右室起搏升级CRT,研究目的 评价右室起搏升级为CRT的安全性和有效性 研究人群 充分

17、药物治疗后NYHA心功能分级III级 LVEF35 自身QRS时限120ms或起搏QRS时限200ms Europace (2008) 10, 4852,升级CRT安全性和有效性 初次安装CRT VS 右室起搏升级CRT,研究方法 对比初次安装CRT（ 61例）和升级为CRT患者（ 18例） 手术操作过程的安全性和有效性 研究结论 植入成功率相似 CRT升级操作相对更复杂 并发症发生率相似 疗效相似,PACE 2008;31:1265-1271,其他研究新植入与升级比较,PACE 2008;31:1265-1271,CRT升级指南如何规定？,ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗

18、指南 IIa类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C） IIb类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）,2010年欧洲心衰器械治疗指南,NHYA III-IV级，LVEF0.35，QRS120ms,NHYA II级， LVEF0.35，QRS120ms,IIa,IIb,与2008版比较，只要有常规起搏适应证即可，不再强调心室起搏依赖,有起搏适应证的心力衰竭患者,CRT在窄

19、QRS心衰患者中的作用,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者,尽管QRS120ms 但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同,双室起搏提高左室内收缩同步性,RETHINQ Study,目的：旨在评价CRT在QRS时限 130 ms ，而超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的患者中的作用 入选标准： 药物强化治疗后，NYHA心功能分级为III级 LVEF = 35%. QRS 130 ms (体表心电图所有导联) 超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步,N Engl J Med; 357:2461-71,RETHINQ 研究,主要终点: 通过运动耐量试验中峰值氧耗量(

20、peak VO2), 评价CRT的疗效 次要终点: 生活质量Quality of Life Questionnaire; 纽约心功能分级（NYHA) 结果：172例随机分为CRT和非CRT组，6个月时，两组主要终点无统计学差异 结论：中重度心衰但QRS不宽的患者不能从CRT中获益,N Engl J Med; 357:2461-71,Prospect研究,目的：评价在QRS波基础上加用一套检测心脏机械不同步的超声指标的价值 方法：共纳入14个国家426例具典型CRT指征(包括QRS间期130 ms)的心衰患者，分别于基线状态和CRT植入后6个月进行评估 结果：各超声指标预测CRT反应率的敏感性和

21、特异性都较低 结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的临床CRT患者， 故现在指南推荐的临床标准（包括宽QRS波）仍是目前最重要的筛选标准,CRT对没有心衰的起搏患者的影响未来的发展,PACE研究目的,起搏避免心脏扩大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement, PACE）是一项前瞻性、多中心、随机双盲、平行对照的临床试验 评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏,PACE研究方法,研究对象 常规起搏适应证患者（窦房结功能障碍及房室阻滞） 177例接受双心室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层 双心室起

22、搏（n=89例）、右心室起搏（n=88例） 主要终点 左室射血分数（12个月） 左室收缩末容积（12个月）,PACE研究结果,对左室射血分数的影响,12个月时右心室起搏组明显低于双心室起搏组（54.89.1% Vs 62.27.0%, p0.001），差值为7.4 右心室起搏组12个月时EF下降6.7，而双心室起搏组无变化,PACE研究结果,左室收缩末容积,12个月时，右心室起搏组较双心室起搏组增加8.1ml （p0.001） 与基线时比较，右心室起搏组的LVESV增加7.1ml，而双心室起搏组无变化,PACE研究结论,窦房结功能障碍或房室阻滞引起心动过缓而左室功能正常的患者， 应用双心室起搏

23、可以获益 与右室起搏相比，双心室起搏可以保护左室功能和形态,PACE研究思考,PACE研究的不足 样本量较小 研究对象包括了窦房结功能障碍患者，而此部分患者通过最小化心室起搏可以避免右心室起搏的不利作用 因此，对于心功能正常的常规起搏适应证患者，采用CRT治疗为时过早,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,BIOPACE试验(Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization) 假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性 设计：

24、为多中心、随机单盲、平行对照的临床试验 预计入选1800例患者，随访4年,入选标准 有常规起搏器植入的适应证 2/3时间需要心室起搏 LVEF无限制 QRS宽度无限制,CRT一级预防心力衰竭,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,一级终点：全因死亡率 二级终点： 心血管病死亡率 住院率（任何原因、心血管疾病、心衰） 6分钟步行距离（12和24月） 生活质量问卷评估 永久性房颤发生率 超声指标 手术和器械相关并发症,病例一,男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。 UCG：EF=31%,LVEDD=70mm 心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律 处理： 植入DDD 植入ICD 植入CRT（D）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,病例二,男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、心脏扩大、心功能III级” UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mm ECG：LBBB，QRS为1