临床医学概要教学资料 22章第四节泌尿系损伤.ppt

1、泌尿系损伤,广东医学院 刘宏 ,2/183,a,泌尿系损伤 urinary system trauma,泌尿系损伤特点： 解剖位置深、一般不易损伤 ； 血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； 尿道肾、膀胱输尿管损伤；,3/183,a,泌尿系损伤 urinary system trauma,诊断处理要有定位定性概念； 后果严重，及时引流出血、尿外渗。 病理表现: 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性 高血压、尿道狭窄或尿瘘。,4/183,a,分 类,开放性 男性尿道损伤 肾损伤 闭合性 膀胱损伤 输尿管损伤,5/183,a,肾损伤 injury of kidne

2、y,分类 开放伤: 战时火器贯通伤或刀刃伤 平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；,6/183,a,肾损伤 injury of kidney,闭合伤: 直接暴力和间接暴力。 腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。 病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。,7/183,a,致伤原因,直接暴力: 腰腹部受撞击或挤压 多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。,8/183,a,致伤原因,间接暴力: 高处跌落，足部或臀部着地 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。,9/183,a,闭合性肾损伤分类,挫伤: 包膜完整，包膜下血肿。 血尿轻，B超或CT可发现血肿。,10/183,a

3、,闭合性肾损伤分类,裂伤: 裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常休克。 包膜破裂，血及尿外渗至肾周形成血肿。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。 B超可见肾实质被血肿所分割。,11/183,a,闭合性肾损伤分类,粉碎伤: 出血和尿外渗严重。 尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。 伤势重，不积极抢救常死亡。,12/183,a,闭合性肾损伤分类,肾盂破裂: 常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗体征。 肾蒂伤: 肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。,13/183,a,肾脏创伤的类型,肾挫伤

4、 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂撕裂伤,14/183,a,诊断,有腰腹部外伤史。 临床表现: 休克:创伤、出血。 血尿:最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿,15/183,a,诊断,腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。 疼痛及肌紧张:血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。 发热,16/183,a,检查,尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。 X线检查: 腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。 排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。,17/183,a,检查,肾动脉造影:血管损伤。 逆行肾盂造影:集合系统创伤。 核素肾扫描:裂伤

5、可见肾外形不光整。 B超和CT检查:血肿的部位、范围,最常用。,18/183,a,治疗,肾挫伤和表浅裂伤:非手术。 绝对卧床休息，至少14天。 输液或输血抗休克。,19/183,a,治疗,止痛及止血。 抗生素预防感染。 密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。,20/183,a,手术指征,严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 可能有合并伤,21/183,a,手术方法：,肾周引流 肾修补术 肾部分切除 肾自体移植术 肾动脉栓塞术,22/183,a,手术方法：,肾切除术:切除伤肾须确定对侧

6、肾功能良好。 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间。,23/183,a,并发症,早期 继发性出血，肾周感染和尿瘘 晚期 肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石 尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。,24/183,a,输尿管创伤,医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。 诊断:术后710天出现 处理:恢复输尿管连续性，保存伤侧肾功。 术发现立即修补 术后发现可先肾造口，再择期手术。,25/183,a,医原性输尿管损伤的预防,熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也

7、可术前插管避免术中发生误伤。,26/183,a,医原性输尿管损伤的预防,手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。,27/183,a,膀胱损伤 bladder trauma,分类及致伤原因： 闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。,28/183,a,膀胱损伤 bladder trauma,医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。 自发性破裂:病理膀胱如结核、肿

8、瘤等。,29/183,a,损伤类型,挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。 膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外渗。 腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。,30/183,a,损伤类型,腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。 混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。,31/183,a,腹膜内、外破裂尿外渗范围,32/183,a,诊断,外伤史。 休 克、血尿和排尿困难、腹痛 尿 瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通。,33/183,a,诊断,导尿及灌注试验:注入无菌盐水(200ml)

9、后，再抽回盐水量明显减少或增多。 X线检查:造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。,34/183,a,治疗,注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗 抗休克 抗感染 保守治疗 膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。,35/183,a,治疗,膀胱破裂:探查腹腔。 缝合裂口 膀胱造瘘(suprapubic cystostomy) 腹膜外引流。,36/183,a,尿道损伤 urethral trauma,男性尿道分为前、后尿道。 前尿道:球部(骑跨伤) 后尿道:膜部(耻骨骨折)。 阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。,37/183,a,尿道损伤 urethral trauma,女性尿

10、道短而直，受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。 典型后尿道损伤常位于前列腺尖部 幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈,38/183,a,分类及致伤原因,闭合伤： 球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。 膜部尿道创伤:骨盆骨折，尿生殖膈移位，产生剪力，撕裂尿道。 尿道内创伤:医原性尿道器械使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。,39/183,a,分类及致伤原因,开放伤： 战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。 尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。,40/183,a,骑跨伤尿道球部创伤,骨盆骨折致膜部损伤,骑跨致球部损伤,41/183,a,诊 断,外伤史: 骑跨伤球部伤。骨盆骨折膜

11、部伤。 临床表现: 休克:骨盆骨折。,42/183,a,诊 断,尿道流血:与排尿无关。后尿道伤少量血尿。 排尿困难:尿潴留。不可强解尿。 尿外渗(urinary extravasation): 球部会阴浅袋。膜部膀胱周围。 疼痛、 肿胀淤斑,43/183,a,尿道球部创伤尿外渗范围,44/183,a,尿道膜部创伤尿外渗范围,45/183,a,肛指检查前列腺浮动,46/183,a,诊断检查,诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液流出。 X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。 尿道镜检,47/183,a,治 疗,治疗原则 纠正休克 引流尿液 恢复尿道连续性 引流尿外渗 预防感染和尿道狭窄。,48/183,a,尿道伤治疗,球部尿道伤: 挫伤或部分断裂: 抗感染 留置尿管或膀胱造瘘 尿外渗多处切开引流。 完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合,49/183,a,尿道伤治疗,膜部尿道伤: 膀胱造瘘 膀胱造瘘+尿道端端吻合 尿道会师,50/183,a,尿道会师术,51/183,a,尿道狭窄的防治,诊断: 金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；尿道造影。 治疗: 定期尿道扩张。 扩张失败应手术。切除