罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用PPT演示幻灯片

1、1,罗哌卡因在椎管内阻滞中的合理应用,北京大学第一医院麻醉科 曲 元,2,在没有麻醉药的日子里 ,3,疼痛:不可避免的人生经历,1846年10月16日,2014年12月27日,4,全身麻醉的“三要素”,平衡麻醉,镇痛,镇静,肌松,“安全、有效、舒适”,阿片类药物 局部麻醉药？,5,主要麻醉方法,全麻意识消失 主要用于小儿麻醉、成人大手术、腹腔 镜手术、无痛人流术、无痛胃肠镜手术等； 椎管内阻滞麻醉可以清醒 主要用于剖宫产手术、阑尾切除术、下肢手 术、妇科下腹部手术、无痛分娩、术后镇痛等 局部麻醉完全清醒，手术医师实施 主要用于拔牙、体表小手术、重睑等美容手术,6,椎管内麻醉（Intrathec

2、al anesthesia）,包括： 1.Spinal anesthesia 2.Epidural block, or epidural anesthesia 3.Combined spinal- epidural anesthesia 4.Caudal block 穿刺部位： 主要在胸、腰部脊椎间隙,7,如何实施椎管内阻滞麻醉？,8,主要常用局部麻醉药,药物 用 法 缺点 阻滞时间 脂类 普鲁卡因 局麻、腰麻、 过敏 0.51h 氯普鲁卡因 硬膜外麻醉、局麻 0.51h 丁卡因 腰麻、表面麻醉 1.56h 酰胺类 布比卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞 1.58h 罗哌卡因 硬膜外、腰麻

3、、局麻、外周神经阻滞 1.58h 利多卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神经阻滞、 静脉局部、表面麻醉 0.752h,9,耐乐品 (左旋罗哌卡因),新型长效、酰胺类局麻药 纯左旋结构，脂溶性低,创新的左旋异构体结构，毒性更低,耐乐品，创新的左旋异构体结构,10,罗哌卡因临床应用体会（14年）,安全性高： 1.神经毒性及心脏毒性低 2.过敏反应罕见 3.血流动力学稳定 4.适用于任何年龄的患者（早产儿 至 老年人） 麻醉效能强：阻滞效果好、作用时效长 麻醉舒适度高：动静分离（感觉运动阻滞分离） 应用范围广：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神经阻 滞、表麻、分娩镇痛、术后镇痛、疼痛治疗 性价比高：人均药

4、费50200元,11,罗哌卡因在腰麻中的合理应用,12,成为唯一获SFDA批准用于腰麻的罗哌卡因,耐乐品说明书.甲磺酸罗哌卡因注射液说明书.注射用盐酸罗哌卡因冻干粉说明书.盐酸布比卡因注射液.说明书.盐酸左布比卡因注射液说明书.,2008年6月6日,耐乐品获得SFDA腰麻适应症批文！,13,布比卡因与罗哌卡因之间的药效比值为 5:3 罗哌卡因剖宫产腰麻的最佳剂量为12.5mg,14,罗哌卡因腰麻用法,剖宫产 1. 剂量：Ropivacaine1015mg （12.5mg） 布比卡因510mg （78mg） 2. 浓度：0.125% 0.5% 3. 比重：轻比重： 0.5% （无菌注射用水稀释）

5、 等比重： 0.5% （无菌注射用水稀释） 重比重： 0.5%0.67% （10%葡萄糖稀释） 药量要精确（根据身高、体重、手术时间长短、术者、一般状况） 比重越低，麻醉平面消退越快、运动阻滞越轻、仰卧综合征发生率越低、但基本不影响麻醉效果及肌肉松弛程度,15,腰麻药物在无菌操作台上配制,16,罗哌卡因腰麻用法,下肢、下腹部手术、会阴手术 1. 剂量：Ropivacaine1520mg 布比卡因1015mg 2. 浓度：0.125% 0.5% 3. 比重：轻比重： 0.5% （无菌注射用水稀释） 等比重： 0.5% （无菌注射用水稀释） 重比重： 0.5%0.7% 10%葡萄糖稀释） 2ml（

6、20mg）罗哌卡因+10%G.S 1ml,17,罗哌卡因腰麻用法,小儿腰麻（3 岁） 1. 布比卡因重比重腰麻： 配法： 0.75%布比卡因2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式： 6 岁 (年龄2 + 体重/2)/20= (ml) 2. 罗哌卡因重比重腰麻： 1%罗哌卡因 2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 给药公式同上,18,脊髓神经毒性： 利多卡因 = 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因,Yamashita A, et al. A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracain

7、e, lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine administered intrathecally in rabbits. Anesth Analg 2003; 97:512-9,*组织病理学评分为0，表示没有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索 形成空泡；3则表示大于50%背索区域形成空泡。,19,国产罗哌卡因禁用于蛛网膜下腔阻滞！,讲述几个亲身经历的故事！,20,罗哌卡因腰麻后不良反应发生率低,耐乐品与布比卡因蛛网膜下腔阻滞 不良反应发生率比较,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,耐乐品用于腰麻的注册研究

8、(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,21,麻醉方法： 将预先稀释好的0.5%药液(B组：0.75%布比卡因2ml+灭菌注射用水1ml；R组：1%罗哌卡因（耐乐品）1.5ml+灭菌注射用水1.5ml，按身高B组给予布比卡因7mg10mg，R组给予罗哌卡因11mg15mg。以15s的速度向头匀速推注。退出腰麻针，置入硬膜外导管34cm。 （注：0.5%罗哌卡因比重为1.008）,包菊，曲元. 等比重罗哌卡因腰麻在剖宫产术中的应用. 中国医刊 2012

9、；3：5053,22,麻醉后情况及其并发症,注：与R组比较，* P0.001, # P0.05,23,麻醉平面,24,运动阻滞情况,25,罗哌卡因术中肌松质量评价优于布比卡因,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,0,20,40,60,80,100,耐乐品组,布比卡因组,91.8%*,81.5%,*P0.05,肌松质量评价为“优良” 的比例(%),(n=110),(n=108),优良：无肌张力干扰 耐乐品用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品 3.5ml和5

10、mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,26,罗哌卡因运动阻滞维持时间较布比卡因短1小时，利于术后运动恢复,0,50,100,150,200,250,300,耐乐品组 (n=110),布比卡因组 (n=108),178.4*,245.8,*P0.01,叶铁虎,等.中华麻醉学杂志.2008;11(28):965.,耐乐品用于腰麻的注册研究(中国)，为前瞻性、多中心、随机、双盲的期临床试验，218例单侧下肢手术患者(手术时间2小时)随机分为2组，分别接受5mg/ml耐乐品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,运动阻滞持续时间 (分钟),27,罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用,28,0.75%

11、罗哌卡因用于硬膜外阻滞，肌松效果优于0.5%布比卡因,20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞,黄贞玲, 等. 中华麻醉学杂志. 1999; 19(5):276-8.,29,0.75%罗哌卡因用于硬膜外阻滞，各阶段VAS疼痛评分均为0的患者比例高于0.5%布比卡因,*各阶段：术始、分娩、关腹、术毕 20例剖宫产产妇随机接受7.5mg/mL罗哌卡因或5mg/mL布比卡因进行硬膜外阻滞,黄贞玲, 等. 中华麻醉学杂志. 1999; 19(5):276-8.,80%,50%,0,20,40,60,80,100,罗哌卡因组,布比卡因组,各阶段*VAS疼痛评分

12、均为0 患者比例(%),(n=10),(n=10),30,罗哌卡因在硬膜外麻醉中的应用体会,血压、心率稳定 起效时间1020分钟，与2%利多卡因相当 作用时间长达24小时 特别适用于老年患者、高血压、冠心病、糖尿病患者 适用于小儿、新生儿的硬膜外麻醉 适用于全麻+硬膜外麻醉 剖宫产硬膜外麻醉效果优于利多卡因硬膜外麻醉 分娩镇痛后剖宫产硬膜外麻醉,31,罗哌卡因在小儿骶麻中的应用,Sacral canal is part of epidural space. The effects of caudal anesthesia is similar to epidural anesthesia. 适

13、用于新生儿、婴幼儿的腹部手术麻醉 全麻插管+骶麻 骶麻药物及剂量：单次注药，作用时间24h 2%利多卡因 610mg/kg 1%罗哌卡因22.5mg/kg 生理盐水稀释 （以利多卡因浓度为稀释标准） 新生儿 0.3%0.5% 10岁 1.5%,32,罗哌卡因在镇痛领域中的应用,椎管内阻滞麻醉 剖宫产手术 妇科开腹手术 下肢、会阴部位手术,椎管内阻滞镇痛 分娩镇痛 术后镇痛 慢性疼痛治疗等,镇痛技术与麻醉技术有区别，即不“麻”也不“醉” 麻麻木，运动阻滞 醉意识消失，全麻,33,罗哌卡因在分娩镇痛中的应用,最大优势感觉运动阻滞分离（动静分离） 可行走的硬膜外镇痛（Walking epidural

14、 analgesia） 是分娩镇痛的首选药物,34,椎管内阻滞在分娩镇痛中的优势,35,椎管内阻滞在分娩镇痛中的优缺点,36,CSEA,CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 1.55g 布比卡因1.252.5mg 罗哌卡因（耐乐品）23mg,37,国外分娩镇痛推荐的使用剂量,38,局麻药剂量在分娩镇痛与剖宫产麻醉中的比较,剖宫产 分娩镇痛 CEA 罗哌卡因 100mg 10mg 1/10 SA 布比卡因 810mg 1.252.5mg 1/51/4 罗哌卡因 1015mg 23mg 1/

15、5,39,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性最明显的局麻药物罗哌卡因 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 局麻药与舒芬太尼、芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量 PCEA可将局麻药用量减少25%65% 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,40,耐乐品对感觉神经纤维抑制效果与布比卡因相当，但耐乐品对运动神经纤维阻滞效果比相同浓度的布比卡因要少(P0.05),Bader AM, et al. Anesth Analg. 1989;68(6):724-7.,动静分离，运动恢复快,30分钟后动

16、作电位抑制 （100%),80,60,40,20,0,“C”纤维(感觉),“A”纤维(运动),布比卡因 耐乐品,* P0.05,16%,动物试验，采用的模型来自分离自实验兔的迷走神经，比较在罗哌卡因或者布比卡因的不同浓度（0.1mM、0.15mM和0.2mM）下，感觉纤维和运动纤维被阻滞的情况,41,CEA（连续硬膜外镇痛法）,活跃期镇痛（宫口3cm) 1.单次注药用于产程较短的镇痛， 占1015 2.持续输注(8-10ml/h) 3.PCEA最简便、更合理、用药量更少 潜伏期镇痛 （宫口13cm) 1.舒芬太尼10g加生理盐水至10ml 2.0.1R +0.5g/ml舒芬太尼 1015ml,

17、42,分娩镇痛PCEA配方及设定,配方 0.08%罗哌卡因 + 2g/ml芬太尼 100200ml 0.08%罗哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200ml 0.0625%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 100200ml 0.0625%布比卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200ml PCEA设定 PCA模式：Background 4ml，PCA Dose 6ml, Lock time 20min 分娩结束后停泵,43,罗哌卡因组与布比卡因组比较,0.1% Rop 0.075%Bup P 用药量（mg/h) 11.94.7 8.62.2 产钳率 11.6% 20% 0.06 Bromage 0

18、级 99.1% 96.1% 催产素加量 4.9% 26.7% 0.01 尿潴留 0.6% 11.7% 0.01 1. 曲元，吴新民，等. 腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的 可行性. 中华麻醉学杂志，2000，20：216219. 2. 曲元，吴新民，等. 规模化分娩镇痛的可行性. 中华麻醉学杂志，2003，23(4):268-271.,44,罗哌卡因在术后镇痛中的应用,硬膜外镇痛与静脉镇痛相比，优势更大 国内外指南推荐术后硬膜外镇痛 与PCIA比较，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分 与PCIA比较，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求 与PCIA比较，术后PCEA不良反应

19、发生率显著降低 与PCIA比较，术后PCEA有效改善呼吸肌功能，有助减少术后肺部并发症 耐乐品是术后硬膜外镇痛的理想选择 耐乐品用于术后硬膜外镇痛，运动功能恢复快 耐乐品用于术后硬膜外镇痛，尿潴留发生率更低,45,与PCIA相比，术后PCEA更显著降低患者疼痛评分,一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以VAS评估两组患者的镇痛效果,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:13111

20、7.,研究中所有观察点，PCEA组与PCIA组比较，P0.0001,研究中所有时点，PCEA组与PCIA组比较，P0.0001,46,与PCIA相比，术后PCEA的患者满意度更高,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:131117.,PCEA(n=28) PCIA(n=30) 研究中所有观察点，PCEA与PCIA比较，P0.008,一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，对腰椎融合术后患者分别采用PCEA(0.125%罗哌卡因+舒芬太尼)+静脉输入安慰剂或PCIA(2.0mg/ml吗啡)+硬膜外输入安慰剂，对58例符合入选标准的患者进行数据分析，以NRS评估

21、两组患者的满意度,患者满意度(NRS 0-4),47,与PCIA相比，术后PCEA显著降低患者对补充镇痛药的需求,70例患者全麻复合硬膜外麻醉下行骨肿瘤术后，随机接受PCEA(罗哌卡因3.2mg +芬太尼8g) /次或PCIA(吗啡 2mg/次)，术后镇痛持续至96小时，观察为获得满意的镇痛效果而肌注双氯芬酸75mg的患者比例,Avi A. Weinbroum. Surgery 2005; 138: 869-876.,0,20,40,60,80,应用双氯芬酸的患者比例(%),P0.01,62.5%,PCEA,PCIA,32.2%,10/31,20/32,50%,(n=35),(n=35),48

22、,国内外指南推荐术后硬膜外镇痛,Rosenquist RW,et al. Reg Anesth Pain Med. 2003 ;28(4):279-88. 中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.2009.,I类(证据质量级别)：证据来源于至少一项适当的随机对照试验(RCT) A类(推荐级别)：强烈推荐，有证据证实或一致公认某方式或治疗有益/有效，通常是可取并有指征的,49,罗哌卡因在术后镇痛中的应用,50,硬膜外镇痛可降低术后并发症的发生！,51,硬膜外术后镇痛可降低DVT、肺栓塞发生率,52,抗凝治疗患者如何进行硬膜外镇痛？,这些患者拔出硬膜外导管后，硬膜外腔出血的发生率为0.01%0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎 普通肝素：6-60原则 停药24h（最好6h）进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后60min之内不再使用肝素 低分子肝素：12-2原则 停药至少12h后进行置入/拔出硬膜外导管 拔出后2h之内不再使用低分子肝素,53,Patient-Controlled Analgesia (PCA)病人自控镇痛,54,常用罗哌卡因硬膜外术后镇痛方案,剖宫产术后镇痛（12d） 0.08%0.1% Ropivacaine + 0.3g/ml0.4g/ml Sulfentanil 150ml (4ml/h持续输注泵) 配法: 1% Ropivacaine