规范病历书写3_2007.4..ppt

1、1,规范化书写病历,上海市交通大学附属第一人民医院 松江分院 张一凡,2,病 历 的 重 要 性,重要：医生的基本功； 具有法律效应的医疗文书。 难度： 走上工作岗位的第一步； 理论联系实际的开端。 缺陷原因： 重视程度、带教力度、水准掌握、监管措施。,3,概 念,1.病历(病案): Medical record; 医疗部门对病人的病情、诊断、治疗的记录。 （医疗记录） 2.病史： Medical (case) history. 患者历次所患疾病诊疗情况。 （疾病过程）,4,病历的规范标准,背景： 2002年4月4日国务院公布第351号令： 2002年9月1日起施行医疗事故处理条例， 共5章6

2、3条，内容广泛，牵涉面广，社会影响大。 第2章“医疗事故的预防与处置”有41条内容， 其中有8条涉及到病历资料。,5,病历的规范标准,条例第章10条： “患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志病历资料。”,6,病历的规范标准,医疗争议时病历直接面对病家， 病历规范化的必要性 -有利于医疗管理，有规可依，有据可循。,7,病历的规范标准,2002.8.19.卫生部国家中医管理药局文件 卫医发2002190号 关于印发病历书写基本规范（试行）的通知 附件：病历书写基本规范（试行）,8,病历的规范标准,2002.8.22.上海市卫生局文件沪卫医政2002216号关于转发病历书写基本规范（试行）的通知

3、病历的书写要求一律以卫生部国家中医管理药局文件中的附件：病历书写基本规范（试行）为标准。 规范（4章，36条）+ 条例 = 规范书写病历,9,第一章 基本要求,第一条 （定义） 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,10,第一章 基本要求,第二条 前提 病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,11,第一章 基本要求,第三条 10字 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整。,12,第一章 基本要求,条例第16条规定“发生医

4、疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患双方在场的情况下封存和启封。”,13,第一章 基本要求,条例第56条规定：未在规定的时间内补记抢救工作病历内容的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 -医疗争议时，需要及时使用病历资料。,14,第一章 基本要求,归拢第3章中的有关内容： 入院记录 在入院后24小时内完成； 出院记录 在出院后24小时内完成； 死亡录 在死亡后24小时内完成； 首次病程录 在入院后8小时内完成； 主治医生首次查房记录 在48小时内完成；(签名) 接班记录 在接班后24小时内完成； 转入记

5、录 在病人转入后24小时内完成等。,15,第一章 基本要求,第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,16,第一章 基本要求,第五条 住院病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。,17,第一章 基本要求,第五条 如： “双肺 BS 无异常”呼吸音、 “颈 V 显露”静脉、 “腹痛6 hr ”小时。,18,第一章 基本要求,第六条 病历书写的文字要求：字迹清晰可辨，文字通顺确切。 写错处用双线划去，不用涂改、粘贴、刮除等方法修改。,19,20,第一章 基本要求,第七条 签

6、名， 资格认定 无证！ 实习、试用期医务人员书写的病历，经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名（带帽）。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,21,22,第一章 基本要求,任何检查单上有签名或盖章; 医嘱单上签全名。,23,第一章 基本要求,第八条 上级医生 审查修改下级医务人员书写的病历责任; 注明修改日期，签名， 并保持原记录清楚、可辨。 上级医生的签名： 入院病历（48）、首次病程录有主治医生的签名； 主治医生和主任医生查房记录有签名。,24,第一章 基本要求,第八条 记录主治医生和主任医生的姓名以及职务名称，如 ： 2006.2.

7、15. 9：00 张英主治医生查房记录： 刻印章 张英 主治医师查房记录,25,第一章 基本要求,第八条 修改 保持原记录清晰，原则问题需修改的，双划线，空白处用红笔补充，签名并记录修改日期，修改 3 处以上时，让书写医生重新写，以保持病史的整洁度。,26,第一章 基本要求,第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务入员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,27,第一章 基本要求,第十条 医疗活动的告知、知情同意 及时签署入院告知书、同意书。 条例第56条规定：医务人员应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；,28,第一章 基本要求,建立告知制度，同

8、意书填写完整不缺项。 如：输血治疗同意书、创伤性检查同意书（腰穿、骨穿、深静脉穿刺等）、手术科室更不能遗漏每一项签名（法律举证）。 门、急诊拒绝检查的告知后签名！ 委托书、被委托人的签名。,29,第一章 基本要求,其他: 首页的填写项目按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定（第33条）。 医院内明确谁填写.,30,第一章 基本要求,其他: 医嘱单上时间具体到分钟，用00：00方式填写，如下午一点十分：13：10 取消医嘱要用红笔写“取消”并签名和时间。不能涂改和粘贴、刮除等。 每张用纸上有患者的姓名、住院号、科别、用纸的序数。-印刷时设计好。,31,第二章,门

9、(急)诊病历书写 要求及内容,32,第二章,第十一条 门(急)诊病历内容包括： 1 首页(门诊手册封面)、 2 病历记录、 3 化验单、 4 医学影像检查资料等。,33,第二章,第十二条 首页包括：姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 印刷时项目齐全,34,第二章,第十三条 门(急)诊病历记录分为: 初诊病历记录 、 复诊病历记录。,35,第二章,初诊病历记录：10项 1.就诊时间（年.月.日. ）.2.科别-(挂号盖章); 3.主诉;4.现病史;5.既往史;6.体检（阳性、必要的阴性体征）;7.辅助检查结果;8.诊断;9.治疗;10.医师签名。,36,第二

10、章,复诊病历记录: 9项 1就诊时间、2科别、-（挂号盖章） 3主诉、4病史、5必要的体格检查、6辅助检查结果（医院名称、时间）、7诊断、8治疗、9医师签名。 急诊就诊时间、抢救记录具体到分钟“火车时刻” 如12:35 。,37,38,39,第二章,第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,40,第二章,第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,41,门急症病历常见问题,字迹难辩； 项目不全； 少阴性症状和体征的描述； 诊断病名不规范，不齐全、甚至缺少； 治疗不规范、措施不详； 签名无法辨认。,42,第三章,住院病

11、历书写要求及内容,43,第三章,第十六条 住院病历 包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,44,第三章,第十七条 住院志的书写形式分为： 入院记录、（一年内的医师书写大病历） 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。,45,第三章,入院记录、再次或多次入院记录 在入院24小时内完成； 24小时内入出院记录应于患者 出院

12、后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应于患者 死亡后24小时内完成。,46,第三章,第十八条 入院记录的要求及内容 1一般情况： 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 （印制规范病历首页，以免缺项）,47,第三章,2主诉：就诊主要症状(或体征)及持续时间。 要求简单扼要，一般不超过20字 如：反复咳嗽、咯痰20年，加重一周。 不出现诊断性病名，如： 慢性支气管炎20年，咳嗽、咯痰加重一周。,48,第三章 住院病历书写要求及内容,3.现病史： 起病主要症状、伴随症状，起始时间，演变过程、就诊情况，包括睡眠、饮食、二便内容 以及与鉴别诊断有关的阳性

13、或阴性症状。 问诊技巧！,49,第三章 住院病历书写要求及内容,3.现病史： 如，一名感染性疾病的患者，尽管无发热，但应写明无发热，或否认发热； 昏迷原因不明的病人，有慢性肺部疾患，平时常服用安眠药，诊断COPD，要鉴别药物中毒时，应在病史中写明服药情况，提供诊断依据。,50,第三章 住院病历书写要求及内容,3.现病史： 诊断不明确的各种待查病人，更应在病史中体现出诊断的主要症状 如，入院诊断：发热待查 1.急性下尿路感染 2.急性肾小球肾炎？ 要描述有否尿频、尿急、尿痛症状， 有否血尿、凹陷性浮肿。,51,第三章 住院病历书写要求及内容,3.现病史： 描述的准确性与业务水平相关。 掌握疾病的

14、诊断依据、医学发展动态（指南、规范）， 开展继续教育，不断自觉学习！,52,第三章 住院病历书写要求及内容,3.现病史： 与本次疾病无关但仍需治疗的疾病，另起一行记录。 如：慢性支气管炎入院，但入院前1周尿路感染，目前住院中仍需在医嘱中开药，写：病人一周前因尿路感染每日服用氟哌酸药3次，每次0.1，现在尿路刺激症状缓解，2月18日尿常规白细胞 +。,53,第三章 住院病历书写要求及内容,4.既往史： 包括一般情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。 相关疾病的危险因素要特别提及，如脑出血住院，提及：高血压病史、糖尿病史等， 不公式化：否认任何慢性疾病史。,54,第三

15、章 住院病历书写要求及内容,5. 个人史、婚姻史、月经史、家族史： 有明显遗传倾向的疾病要重点描述， 如：哮喘、高血压病、糖尿病等， 不一概写：否认家族遗传性疾病。 注意描写与疾病有关的个人史、家族史，如高血压、冠心病的饮酒、吸烟、糖尿病情况等。,55,6 体格检查：循序书写 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,第三章,56,第三章 住院病历书写要求及内容,6.体格检查： 针对疾病诊断描述阳性体征、 有鉴别意义的阴性体征。 如：痴呆病人的认知情况（老

16、年护理病人）,57,第三章,7 专科情况： 根据专科需要记录专科特殊情况。,58,第三章 住院病历书写要求及内容,8.辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明机构名称、检查日期 如：消化道出血，一年前胃镜明确十二指肠溃疡，应将报告单描述： 2002年2月3日中心医院胃镜报告：十二指肠溃疡,59,第三章 住院病历书写要求及内容,9.初步诊断： 多个诊断时要表明序数，根据主次依次排列， 主要诊断在前，次要诊断在后； 本科诊断在前，他科诊断在后。 全面：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、功能诊断等。 注意病名的规范，不同诊断之间的关系。,60,第三章 住院病历书写要求及内容,9.初步

17、诊断： 如：1.慢性喘息型支气管炎急性发作期 慢性肺源性心脏病 右心室肥厚 心律失常房性颤动 心功能3级 2.高血压病2级（高危组） 3. 前列腺肥大,61,第三章 住院病历书写要求及内容,9.初步诊断： 诊断暂时不明的待查病人，要写印象诊断， 如： 发热待查：1.肺炎 2.伤寒待排 疾病名称的规范化，使用国际卫生组织颁发的国际疾病分类（10版）（病案的归档统计）或中华医学会统一规定的名称。,62,第三章 住院病历书写要求及内容,9.初步诊断： 不随意使用不规范的病名。 例：“慢支伴感染”、 “慢支急发”、 “支炎”急性支气管炎 “肺部感染” 概念不清， 病原细菌性？病毒性？肺结核？ 部位支气

18、管炎？支气管肺炎？肺炎？胸膜？,63,第三章 住院病历书写要求及内容,9.初步诊断： “脑萎缩”影象学上的诊断，不能用于诊断疾病的病名。 掌握各种疾病的诊断标准，学习中华医学会制订的疾病诊疗常规。（内科诊疗常规） 10.书写医生签名。,64,第三章 住院病历书写要求及内容,入院记录中没有病史小结、诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划。 提供给病家的病史是客观情况的描述， 不带有主观分析的内容。,65,第三章 住院病历书写要求及内容,第23条 ：病程记录的要求和内容 1.首次病程记录：8小时内完成， 包括： 病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、 诊疗计划。,66,第三章 住院病历书写要求及内容,2.日常

19、病程记录： 标明日期后另起一行书写。 病情稳定至少3天记录一次； 危重病者随时记录，时间到分钟； 记录病情变化过程、医嘱目的、检验目的，检查结果分析、治疗效果分析。,67,第三章 住院病历书写要求及内容,3.三级医生查房记录： 主治医生查房记录内容：首次在48小时内完成； 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。每3天一次。 主任医生查房记录内容： 日期、姓名、职称、补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，每周1次。,68,第三章 住院病历书写要求及内容,3.三级医生查房记录： 一般病人记治疗过程中应注意的问题。 危重病人记诊疗中的主要矛盾以及解决途径、措施、方法

20、。 待诊（疑难）病例记临床症状、体征和实验室检查结果在鉴别诊断上的意义和明确诊断的途径、措施、方法。 病危病人连续记录至少3天。,69,第三章 住院病历书写要求及内容,3.三级医生查房记录： 规范3级查房是提高医疗质量的关键，是带教下级医生提高业务能力的重要途径，规范3级查房记录是规范医院医疗行为的重要举措。 缺少称职人员,70,第三章 住院病历书写要求及内容,第29条 医嘱： 医师在医疗活动中下达的医学指令 * 跨科室的药物开了医嘱要有相应的记录，临时医嘱的开启要合适。 长期用药统一写在长期医嘱中，体现出住院病人规则服药的情况，不像门诊病人那样在临时医嘱中开启，避免“人情方”,71,处方管理

21、办法,中华人民共和国卫生部令第53号 处方管理办法已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。 部长高强二七年二月十四日 8章63条,72,第一章总则,第一条 目的 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定本办法。,73,第一章总则,第二条 定义 处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

22、处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,74,第一章总则,第四条 原则 医师开具处方和药师调剂处方 应当遵循安全、有效、经济的原则。,75,第二章 处方管理的一般规定,第五条 格式标准 处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,76,第二章 处方管理的一般规定,第六条 处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整， 并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,77,第二章 处方管

23、理的一般规定,第六条 （四）药品名称使用规范中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制缩写名称或者使用代号；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,78,第二章 处方管理的一般规定,第六条 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,79,第二章 处方管理的一般规定,第六条

24、（八）中药饮片处方的书写， （九）用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用， 超剂量使用时应注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章留样备案。,80,第三章处方权的获得,第七条 规范剂量与数量书写 用阿拉伯数字书写。 使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。,81,第三章处方权的获得,第八、九条 资质、执业地点 第十条 签名留样,82,第三章处方权的获得

25、,第十一条 考核后资格 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。不得为自己开具该类药品处方。,83,第三章处方权的获得,第十二条 试用期人员 加帽 第十三条 进修医师 接收进修的医疗机构授予处方权。,84,第四章 处方的开具,第十四条 医师规范开方 第十五条 医疗机构制定处方集 第十六条 医疗机构采购同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。,85,第四章 处方的开具,第十七条 使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。也可使用卫生部公布的习惯名称。,86,第四章处方的开具,第十八条

26、处方有效期 处方当日有效。特殊情况最长不得超过3天。 第十九条 处方量 处方一般不得超过7日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 慢性病、老年病或特殊情况适当延长，但应注明理由。,87,第四章处方的开具,第二十条 医师 按照卫生部制定临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 第二十一条 首诊医师 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,88,第四章处方的开具,病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文

27、件； （三）为患者代办人员身份证明文件。,89,第四章处方的开具,第二十二条 除门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,90,第四章处方的开具,第二十三条 一般病人用量规定 门（急）诊麻醉药注射剂、第一类精神药品注射剂： 每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量； 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,91,第四章处方的开具,第二十四条 门（急

28、）诊的癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛 麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第二十五条 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,92,第四章处方的开具,第二十六条 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，限二级以上医院内使用； 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 第二十七条 对长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,93,第四章处方的开具,第二十八条 用计算机开具、传递普通处方时，同时打印出纸质处方，经签