病历书写规范2.ppt

1、病 历 书 写 规 范,第一章 总则,第一节 病历的意义和作用,一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径； 六、珍贵的文物资料。,第二节 病历书写的基本要求,一、墨水： 蓝黑、碳素墨水 二、文字、语句 1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包括辅助检查）中获得的诊断病 名须加引号 ； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文。,三、修改 1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处；

2、 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 四、内容 1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。,五、书写者 1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有 相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡 讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特 殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医 师审阅后签名负责。,4、实习、试用期医务人员书写的入院记录、 日常病程记录、出院记录及其他医疗文书 应当经过本科室具有执业资格的带教医务 人员审阅、修改并签名。 5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专

3、 业工作的实际情况，经认定后方可书写病 历。,六、上级医师修改 1、使用蓝黑墨水，如系添加，在空白处书写，应 注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修 改时间、修改处数。 3、修改后的病历一般每页不超过5处，每处最长不 超过二分之一行，如修改过多，必须重新眷写。,七、格式 1、眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、 家族史等应分段书写（每段前空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查（见体格检查 表）”； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师 签名、日期等（不必另起页）。,八、另起页 因书写内容

4、要求需另起页者，如当页有 空白，应在空白处第一行以括号标记“以下 空白”字样，标记后不能再添加其他文字内 容。 九、日期、时间 统一采用12小时制？,十、度量单位 一律采用国家法定计量单位，统一用规定 的公制名称表示，或以公制名称缩写字母表示。 十一、补记 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。,十二、检查报告单 小于病历纸三分之二的辅助检查报告单应按化验 检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用 黏贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、 项目名称，标记时要求首字上下对齐。 十三、编页码 所有纳入住院病历中大于病历纸三分之二

5、的纸张 （含辅助检查报告单粘贴纸）均应按住院病历出院后 的排列顺序，统一以阿拉伯数字分别编写页码。,十四、患方签名 对按照有关规定需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手 术、麻醉、试验性临床医疗等），应患方签名。 患者： 法定代理人： 近亲属： 关系人： 医疗机构负责人或被授权的负责人,十五、保护性医疗 1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系 人签署知情选择书。 十六、病历归档 1、病人出院后，及时检查病历（包括各项特殊检 查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。,第二章 门（急）诊病历,第一节 一般要求,一、病历封

6、面 1、患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、门诊号等 由挂号室填写； 2、住院号、特殊检查号、药物过敏史等项目 由接诊医师填写； 3、接诊医师补充或修改。,二、内容要求 1、初诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、既往史、个 人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断（或 诊断）、处理意见、医师签名等。 2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病史、体格检查、 辅助检查、诊断、处理意见、医师签名等。,三、门诊会诊 1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历上； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记在病历 上，并签名和

7、记录会诊时间。,四、门诊有关记录 1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。 五、医嘱 应与处方上一致。,六、特殊检查（治疗）或手术 1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。 七、医疗证明 经治医师出具的诊断证明或病假证明应依 照原件内容誊写在门（急）诊病历中。,第二节 初诊病历,一、就诊时间 每次就诊均应写明就诊日期，急诊病人就 诊时间应具体到分钟。 二、主诉 扼要记录患者前来就诊的主要症状和病 程，应单列一行。,三、病史 重点记录现病史：主病多项、病情复杂者 可予以分段记录；次要病、他科病及重要的既 往史、与疾病有关的个人史和家族史应简要记 录。 四、体检 重点记录阳性体

8、征及有关阴性体征。,五、辅助检查 分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别诊 断意义的阴性结果。 六、初步诊断（或诊断） 1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查”、“待诊”等字样，诊断难 定时可在可能性诊断病名后加“？”号。,七、处理意见 1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量）； 3、拟做各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。 八、医师签名 1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。,第三节 复诊病历,一、要求 病人因同一种疾病在同一个科连续就诊时 可书写复诊病历。 二、就诊日期 急诊病人就诊时间应具体到

9、分钟。 三、主诉 应单列一行。,四、现病史 重点记录前次就诊后的病情变化，新发 生的症状、体征及药物反应等，避免使用“病 情同前”字样。 五、体检 1、重点记录与主诉有关体征； 2、复查上次所见阳性体征； 3、注意新见体征。,六、辅助检查 分行记录前次检查后送回的报告单及本次检 查报告单的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。 七、诊断 诊断无变化者可免写，诊断有改变者须改写诊断。 八、处理意见及医师签名 （要求同初诊病历）,第四节 观察病历,一、要求 收入门诊观察室（包括ICU）的病人，经治医师应 书写门（急）诊观察病历。 二、记录内容包括 1、入室记录（记录内容同门诊初诊病历）； 2、日常病

10、程记录（记录要求同住院病历中“日常病程 记录”）； 3、出室小结（记录格式同住院病历中“出院记录”）。,三、及时归档 1、病人如入院，其观察病历应随病人转到相 应科室； 2、病人如转院或回家，其观察病历应及时送 交病案室保管。,第三章 住院病历 第一节 住院志,一、入院记录,1、一般项目 姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均 须按要求正确填写，具体要求如下： 年龄应写明单位，不能以“成人”或以字母表 示单位。 婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 出生地应写明省（市、自治区）、县（市） 职业应写明具体工种。,工作单位应写全称。 家庭住址应写到村或门牌号。 入院日期和记录日期应写全年、月、日、 时

11、，急诊病人应具体到分钟。 病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其 与患者的关系。 应在病人入院后24小时内完成入院记录。,2、主诉,主要的症状（或体征）及持续时间。 若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排 列。 若同时患者有多种主要疾病，应分别列出主 诉。 原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。 简明扼要，一般不超过20个字。,3、现病史,按症状（或体征）发生的时间顺序书写，围绕重点并 力求系统，内容包括： 发病情况； 主要症状、体征的特点和演变情况； 伴随症状； 发病以来的诊治情况； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 一般情况； 与目前疾病直接有关的病史； 尚需给予治疗的其他疾病情况。,4

12、、既往史,过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。 疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、 手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病 史。 按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结 果。 如无传染病史，亦须将目前疾病有关而确未发 生的传染病名称记入并说明。,药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、 症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 应记录成瘾的药物名称和使用情况。 预防接种史：应记录种类和最近一次接种日 期。 系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性 症状或有鉴别意义的阴性表现。,5、个人史,出生地、生长史及居住时间较长的地区和时 间，有无地方病接触史。 有无疫区居留史（包括疫水、疫源接触

13、史）。 生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史等。 从事的工种、年限及劳动条件，有无毒物及放 射物质接触史。 夫妻及家庭关系是否和睦。 儿科病历须记录出生史、喂养史及生长发育史。,6、月经、婚姻及生育史,月经史 记录方式如下： 经期（天） 初潮年龄-末次月经时间（或闭经年 月经周期（天） 龄），均以阿拉伯数字表示。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、有 无痛经及白带的量和性状等。,婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如 丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。 生育史 生育情况的记录方式：足月产次数早产 次数流产次数现存子女数，分别以阿拉伯 数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情 况。,7、家族史,

14、家族中有无类似疾病患者。 直系亲属的健康状况，有无传染性疾病。 有无遗传性或具有遗传倾向的疾病。 直系亲属如有死亡，应记录死亡原因和死亡 时间。,8、体格检查,体格检查表（一） 体格检查表（二）主要记录表（二）中未涉及的检查 内容或需要详细描述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别 意义的阴性体征及专科检查情况。 专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要疾病的全身和 局部阳性及有鉴别意义的阴性体征，可用表格或图表 示。,9、辅助检查,患者入院前所做的与本次疾病相关的主要 检查及其结果： 应写明检查日期、检查医院（医疗机构）的 名称及检查结果。 如果入院前没做检查，则在辅助检查下面注 明未做，并以括号

15、将“未做”二字括起来。,10、初步诊断,书写于病历纸的左半侧； 如有多项疾病诊断时，应主次分明，按排列 原则分行列出； 诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理 学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊 断顺序排列。,11、修正诊断或/和补充诊断,发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历 纸右半侧，与“初步诊断”并列。 发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊 断”病名的下方。 记录时须标明“修正诊断”或“补充诊断”，有关疾病名称 列其下方。 疾病诊断体现出经治医师的专业水平，为保持病历的严 肃性，切忌频繁修正或补充。因此，在做初步诊断时应 力求正确、全面，从而尽量避免“修正”

16、或“补充”现象。,12、医师签名及书写日期,书写者在初步诊断、修正诊断及补充诊断 的病名右下方应签名，并标明书写日期。 初步诊断和补充诊断病名下方的签名及日 期不越过病历纸左半侧。 签全名，字迹端正、清楚。,二、再（多）次入院记录,患者因同一种疾病在同一医院住院出院不 满一年而再次或多次住院时书写的记录。 记录内容及要求如下： 1、标明本次住院次数，如：再次入院记录、 第X次入院记录。 2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。,4、现病史：简述以往历次在本院的住院诊疗经过，然 后详细描述上次出院后至本次入院前的病情及治疗 经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生育史、家族史 等如无特殊变化

17、或补充，可注明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等的书 写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。,三、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或 首次病程记录或病程记录后，按出院记录格式和要 求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。,四、24小时内入院死亡记录,患者在入院不足24小时即死亡的，可以书写24

18、小 时内入院死亡记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入院记录或首次病程记录或病程（抢救）记录后，按死亡记录格式和要求完成病历。 3、应在患者死亡24小时内完成。,五、专科入院记录,暂规定新生儿、产科书写专科入 院记录，格式和内容专页印制。,第二节 病程记录,一、首次病程记录,1、内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、 主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及 有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初 步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医

19、 师签名等。 2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在同一 行居中标明“首次病程记录”小标题。 3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时内）完 成。,二、日常病程记录,1、接在首次病程记录下面书写，不须写“病程 记录”小标题。每次记录均须顶格写明记录 的日期和时间，然后另起一行（空两字） 记录。 2、由各级医师书写，也可以由实习或试用期 医务人员书写、每一次记录均应按规定签 名。,3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次， 把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定： 一级护理（病重）每天记； 二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一次； 危重病人、

20、抢救病人应根据病情变化随时记，记录 时间应当具体到分钟； 新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开展的 重大手术应7天内每天记； 行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检查或 疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。,4、记录的基本内容： 神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 患者反映（主诉）； 主要症状和体征变化； 新出现的症状、体征和并发症； 诊疗、操作情况； 重要辅助检查结果与分析； 治疗效果的观察与分析； 重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 临时处理的依据、方法和效果； 严重的药物不良反应、处理措施及效果； 有关病史的补充资料； 修正诊断或补充诊断及其依据；

21、 同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。,5、产妇正常分娩后，一般情况下每天按“产褥 复旧过程记录表”记录，如出现异常情况， 则须另立页书写病程记录；新生儿如常， 不要求写病程记录，否则，应按护理级别 另立页书写病程记录。 6、计划生育病人术后应记病程记录（要求同 上），并认真填写计生部门规定的有关人 流、节育表格。,三、上级医师查房记录,1、上级医师的查房时间及查房内容，应及时记入病程 记录。由下级医师记录的内容，查房的上级医师应 及时审核、修改、签名、并注明日期。 2、接在病程记录下面书写。记录时须顶格书写记录的 日期和时间，在同一行居中位置标明“xx主治医师 （副主任医师、主

22、任医师、科主任）查房记录”小标 题，然后另起一行记录查房的具体内容。,3、查房记录的时限规定： 对一般病人入院后，上级医师（主治医师或以上 医师）首次查房记录不得超过48小时，以后一般 每周2次，最长间隔不超过5天； 病重患者入院后，次日要有上级医师查房记录， 以后每日一次或隔日一次，最长间隔不超过3 天； 病危患者入院后，当天要有上级医师查房记录， 以后每天要有上级医师查房记录。所有住院患者 每周至少要有一次（副主任医师）或科主任查房 记录。 以上查房要求节假日及双休日不例外。,4、主治医师查房记录： 首次查房记录：病史和查体需补充部分、疾 病诊断（诊断依据、鉴别诊断）分析、诊疗 计划以及治

23、疗中应注意的问题。 后续查房记录：应根据病情演变及诊疗经 过，扼要记录对疗效的评价、辅助检查结果 对诊断和治疗的意义分析及进一步诊疗意见 等。 对危重、疑难病例应记录病人当前的主要矛 盾及解决矛盾的措施和方法。,5、（副）主任医师及科主任首次查房记录内容 方面基本同主治医师。对各种病例查房的记录侧 重点： 一般病例，侧重记录疾病的诊断依据、必要的 鉴别诊断、诊疗方案及治疗过程中应注意的问 题； 诊断不明的病例，侧重记录临床症状、体征和 实验室检查及特殊检查结果对诊断的意义以及 明确诊断的途径和方法； 疗效不佳或疑难、危重病例，侧重记录当前的 主要矛盾以及解决矛盾的措施和方法。,6、其他查房要求

24、： 对诊断不明或治疗困难的病人要及时提请主任查 房或专家组查房协助解决。 对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织 定期的全科查房。 三级医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题 外，还要求有教学查房的内容，并能体现当前国 内外医学发展的最新水平。 7、一般病例在出院、转院（科）前，病程记录中必 须反映出主治医师的意见：危重、疑难病例在出 院、转院（科）前，病程记录中必须反映出（副） 主任医师、科主任的意见。,四、诊疗知情同意记录,1、非手术病人（含手术科室）入院当天后的72小时 内，经管医师必须与患者或被授权人进行有关病情和诊 疗措施的告知同意谈话。 谈话内容包括：患者的主要病情、重要的体格检

25、查 结果、辅助检查结果、初步诊断、已采取的治疗措施、 进一步诊疗措施、医疗风险、并发症、预后及注意事项 等，并记在病程记录中，应让患者或被授权人阅后签名。,2、需特殊检查（治疗）的病人，经治医师应在特 殊检查（治疗）前向患者或被授权人告知特殊检查 （治疗）的相关情况，并记在病程记录中。记录的内 容包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现 的并发症、风险、防范措施及注意事项等，应让患者 或被授权人阅后签名。患者或被授权人签名的特殊检 查（治疗）知情同意书可代替诊疗同意记录。,3、在患者病情发生突然变化、诊断及治疗方案修 改、特殊用药及严重的药物副反应时，应根据医疗需 要进行知情同意谈话，并记

26、在病程记录中，让患者或 被授权人阅后签名。 4、参加基本医疗保险或商业保险的病人，临床治 疗中需使用自费药品、器械及人造器官等时，经治医 师在使用前应与患者或被授权人进行告知谈话并记 录，在患者或被授权人签名同意后使用。,五、疑难、危重病例讨论记录,1、入院三天后未确诊或疗效不确切者，一 周内讨论；危重者应及时讨论。 2、经治医师应将讨论情况记入科室疑难、 危重病例讨论记录本内，并及时记入病 历中。 3、记录内容包括：讨论日期、主持人及参 加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、 记录人签名等。,六、交班记录,1、经管医师发生变更、进修医师和实习医师 在轮换时应写交班记录。 2、接在病程记录下面书

27、写。 3、记录内容包括：入院日期、交班日期、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、交班注意事项、交班医师签名等。,七、接班记录,1、应当由接班医师于接班后24小时内完成。书写前应全面复习病历并系统地进行问诊和体格检查。 2、接在交班记录下面书写。 3、记录内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、接 班医师签名等。 4、夜班及节假日值班时间，经管医师与值班医师须 对危重病人进行床边交接班，并在交班本上重点 扼要记录有关病情，接班医师应在交班本上签 名，并对交班的病人

28、进行重点查房，做好病程记 录。,八、转出记录,1、由转出科室医师在患者转出科室前书写完 成（紧急情况除外）。 2、接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性 别、年龄、入院日期、转科日期）；简要 病情、入院诊断及本科诊疗经过；目前情 况及诊断；转科理由、目的；记录医师签 名等。,九、转入记录,1、由转入科室医师于患者转入后24小时内完 成（急、危重患者须即时完成）。书写前 应全面复习病历并系统地进行问诊和体检。 2、应另起页书写。 3、记录内容包括：一般项目（患者姓名、性 别、年龄、入院日期、转入日期）；简要 病情；转科理由；接收时病情和体检结果 （重点写明转入本科诊治的疾病情况）；转 入诊断及诊疗计划；记录医师签名等。,十、阶段小结,1、对住院时间较长的病人须做阶段小结（每30天为一 个阶段）。如病人转科从转科之日起计算。 2、由经治医师接在病程记录下面书写。 3、记录内容包括：患者姓