抗凝和纤溶系统PPT幻灯片

1、抗凝和纤溶系统,陈华云,上海交通大学医学院附属 第三人民医院检验科,HAPPY CHILDRENS DAY,岁月把回忆印在心头, 但童心是一种心态， 即使岁月蹉跎，时光荏苒， 珍惜它，爱惜它， 你将年轻永驻!,止血、凝血,血栓,抗凝、纤溶,出血,血栓与出血的平衡,PART 1,抗 凝 系 统,细胞因素： 单核巨噬细胞系统：促凝物可被吞噬和清除 肝细胞：被激活的凝血因子可被肝脏摄取和灭活 及合成抗凝物AT、2-M 血管内皮细胞： 合成或释放PGI2抑制PLT聚集 释放表面的硫酸乙酰肝素、TM抗凝作用 合成或释放t-PA激活PLGPL促进纤溶 体液因素：主要是生理性抗凝蛋白 抗凝血酶 蛋白C系统

2、组织因子途径抑制物,抗血液凝固系统,抗凝系统,特性：合成 主要由肝脏 血管内皮细胞和巨核细胞合成少量 性质 属球蛋白，半衰期61-72h。,作用 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物 在肝素存在时抗凝效果增加1000倍以上 a不被AT抑制,一、抗凝血酶（antithrombin, AT）,是主要的生理性血浆抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。,肝素+AT （构型改变暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa、K、PL (丝氨酸蛋白酶) （1：1形成复合物） 从而使这些酶失去活性 肝素重新释出继续下一个作用,AT抗凝原理,先天性AT缺乏 易导致静脉血栓形成

3、， 与动脉血栓形成关系不大。,获得性AT缺乏见于 合成障碍：肝受损 丢失过多：肾病 消耗过度：DIC、DVT、M3等,AT缺乏所致疾病,1蛋白C（PC）：肝合成，依赖VK，糖蛋白， 不被AT灭活。 PC APC APC的主要作用： 1）灭活Fa和Fa，需要磷脂和Ca+的参与。 2）抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。 3）增强纤溶活性，刺激纤溶酶原激活物释放。,凝血酶+TM,EPCR,二、蛋白C系统,包括：PC、PS、TM、EPCR,因子V Leiden突变,“活化蛋白C抵抗”试验-APCR试验： 患者血浆+APC，不能使APTT延长 是由于FV基因（1691）位突变引起 致使对APC灭活作用不

4、敏感。 但FV的凝血辅因子功能不受影响 APC抗凝作用降低 凝血酶生成增加,DVT,合成与PC相似，依赖VK。1977年在美国Seattle 发现的一种蛋白质，故称PS。 为APC的辅因子，增强APC与磷脂的亲和力。 可使APC活性增加十倍 60%结合-结合C4结合蛋白（C4bp） 两种形式存在 属于急性时相反应物 40%游离-才能作为APC的 辅因子参与抗凝机制 急性炎症及相关疾病中C4bp水平增高，游离PS降低。,2、蛋白S（PS）,血管内皮细胞合成 是凝血酶的受体,2万倍以上,3、凝血酶调节蛋白（TM）,凝血酶+TM 复合物 加速PC（活化）,APC,内皮细胞表面的EPCR可使 凝血酶T

5、M复合物将PC激活的速度 提高5倍,4、内皮细胞蛋白C受体（EPCR）,由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝合成。 是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白 其在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重， 直接参与了血液凝固的过程。 TF-a 复合物的抑制物 直接抑制FXa 抗凝原理 TFPI首先结合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在 Ca+存在下与TF-a形成多元复合物，使其活性丧失。,三、组织因子途径抑制物 （tissue factor pathway inhibitor,TFPI）,1蛋白Z（PZ）： 依赖VK的糖蛋白，肝脏合成，可被凝血酶裂解 DIC、肝病、骨纤、新生儿的PZ水平都很

6、低 PZ Xa失活 在磷脂和Ca+的存在时变得更加明显,四、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物,2.蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物（PZI）： 丝氨酸蛋白酶，肝脏合成 血液凝固或血栓形成时会大量消耗 Xa-PZ-PZI复合物 灭活Xa功能增强 PZ、PZI缺陷 可导致血栓形成,四、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物,1、2 巨球蛋白（2-M） 抑制：a 、K、PL 2、1抗胰蛋白酶（1-AT） 抑制：Fa 、a 、PL 3、C1抑制物（C1-INH） 抑制：Fa、 F a、激肽释放酶、 PL、补体1,五其他凝血抑制物,4肝素：肥大细胞合成，酸性粘多糖 主要抗凝原理： 肝素+AT 以丝氨酸为活性中心的蛋白

7、酶 高分子肝素a，抗凝效果强，作用快， 维持时间短。 低分子肝素Xa，抗凝效果较弱，作用慢， 维持时间长。,五其他凝血抑制物,灭活,PART 2,抗凝物质检测,1、抗凝血酶活性（AT：A） 检测方法：发色底物法,原理：血浆+肝素(一定量)+凝血酶(过量) AT 凝血酶 PNA 剩余的凝血酶呈正相关 (显色） AT:A呈负相关,灭活,（一）、抗凝血酶测定,一、生理性抗凝蛋白,降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。 获得性缺乏症： 合成减少，肝病。 消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。 丢失增加，见于肾病综合征等。 判断肝素抗凝是否有效的指标： AT：A 70% 肝素效果减低 AT：A 50%

8、 肝素效果明显减低 AT：A 30% 肝素则失去抗凝效果 AT：A 80-120% 肝素抗凝效果最佳,AT：A 临床意义,免疫火箭电泳法 原理：受检血浆中AT在含AT抗血清的琼脂糖凝胶中电泳，抗原和抗体相互作用形成火箭样沉淀峰，高度与AT成正相关。 方法还有：酶免法、免疫比浊法。 临床意义：同AT活性。,2、血浆抗凝血酶抗原检测,发色底物法 原理：受检血浆+PC激活剂APC发色底物 释出PNA显色深浅与PC含量成平行关系。 临床意义： 先天性 I型：PC：A，PC：Ag减低 获得性： 消耗增多 DIC、手术与先兆子痫 生成减少 肝病、口服避孕药、肿瘤药物治疗 使用VK拮抗剂等 其他 尿毒症、肝

9、移植术、血透、血浆置换、 新生儿呼吸窘迫症等 增加：冠心病、糖尿病、NS、妊娠后期等呈代偿性增加。,降低,以静脉血栓多见，也可出现动脉血栓,（二）、血浆蛋白C活性检测,II型：PC：A，PC：Ag正常,（三）、血浆蛋白C抗原检测 （免疫火箭电泳法）（同AT：Ag） （四）、血浆总蛋白S检测 （酶联法，双抗体夹心） （五）、血浆游离蛋白S检测 （凝固法，同外源性凝血因子活性测定） （酶联法，双抗体夹心） （六）、血浆组织因子途径抑制物 （酶联法，发色底物法）,（三）、其他,1、血浆游离肝素时间 （甲苯胺蓝纠正试验） 2、血浆肝素含量检测 （凝血酶法、发色底物法） 3、血浆因子VIII抑制物检测

10、（混合血浆法）,二、病理性抗凝物检测,4、狼疮抗凝物质(LAC),抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。 在临床上更为重要的是它的“促凝”作用， 在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成: 1）抑制PC的激活，使PC活性降低 。 2）干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2减少、TXA2 增加， 从而使血小板集聚引起血栓。 3）与血小板上带负电荷的磷脂结合，加速血小板的活化。,是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,Ca+,PF3,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PF3,FX,FII,FIIa,Fg,Fb

11、,LAC抗凝机制,内源凝血系统,LAC,FIXa,FVIII,FVIIIa,FX 血浆 FXa 血浆凝固 LAC PF3-Xa-Va-Ca+凝固时间延长 筛选LAC 脑磷脂能中和LAC 使延长的血浆凝固时间被纠正 LAC 比值=筛选试验秒数/确诊试验秒数 正常： 0.81.2 弱阳性：1.21.5 阳性： 1.51.8 强阳性：1.8,激活剂(蝰蛇蛇毒)、Ca+,脑磷脂,LAC检测方法,筛选试验原理:,确诊试验原理：,LAC临床意义,红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫性疾病。 习惯性流产、不良妊娠史。 反复动、静脉血栓史。 恶性肿瘤（转移）。 炎症、药物。,PART 3,纤维蛋白溶解系统,PA F

12、b(g) 指 PLG PL FDP,出血,血栓,纤溶机理也是一系列的酶促反应 分为纤溶酶原激活和纤维蛋白（原）降解两个阶段,纤维蛋白溶解系统（fibrinolyic system）,纤维蛋白溶解系统（fibrinolyic system）,一、纤溶系统的成份及功能,二、纤维蛋白溶解机制,三、纤维蛋白（原）降解产物的作用,一、 纤溶系统的成份及功能,纤溶酶原（plasminogen,PLG） 组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator,t-PA） 尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-like plasminogen,u-PA） 纤溶酶(plasmin,

13、 PL) 纤溶抑制物,参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶,肝脏合成， 半寿期约为 2.2天，血浆浓度200mg/L,（一）纤溶酶原（plasminogen,PLG）,作用机制：,血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。 功能 单链（sct-PA） 双链(tct-PA) Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件。,PL,PLG,PLG,t-PA,t-PA,PL,当：t-PA和PLG都处于游离状态时，一个t-PA活化一个PLG 需30分钟。 而：两者结合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。,PL,（二）组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,主要从尿中提取，由肾小管上皮和血管内

14、皮细胞等产生 血中浓度2-20g/L u-PA可直接激活PLG而不需Fb作为辅因子。 单链u-PA：未活化的尿激酶， PL、K 双链u-PA：已活化，活性比单链提高100倍。,（三）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）,PLG PL PL是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶 作用： 1 降解Fg和Fb 2 水解多种凝血因子（FV、VIII、X、VII、XI、II） 3 使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原） 4 分解血浆蛋白和补体 5 可将单链t-PA、u-PA转变为双链t-PA、u-PA 6 可降解GPIb、GPIIb/IIIa 另外，PL在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞,t-PA、u-PA,

15、（四） 纤溶酶（plasmin，PL）,促进凝血,分为 ： 1.抑制纤溶酶原激活剂： PAI-1、PAI-2、PCI。 2抑制纤溶酶： 2-AP、2-巨球蛋白。,（五）纤溶抑制物,能特异地抑制t-PA激活PLG PAI-1：由血管内皮细胞和血小板合成 PAI-1+PL 不可逆的复合物（PAI-1+PL）。 血中纤溶活性调节主要取决于 内皮细胞分泌t-PA / PAI-1的相对比例。 血浆中PAI-1在体外不稳定，半寿期约20分钟。 （因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化， 氧化后即不能形成复合物。）,1 纤溶酶原激活抑制物（PAI）,PAI-2：来源于胎盘和单核巨噬细胞 正常人含量极少 5g/L ,

16、 妇女妊娠期会升高. 体内PAI,主要取决于PAI-1, PAI-2 一般情况下 不参与血管内纤溶调节.,1 纤溶酶原激活抑制物（PAI）,2 -抗纤溶酶（2-AP）： 肝合成，为人体主要纤溶酶抑制物。 作用： A、抑制纤溶酶。 B、抑制FXa、XIa、和XIIa。 C、抑制胰蛋白酶。 机制：2-AP+PL（1：1）复合物，使PL活性减弱 其他： AT、2 -M、1-AT也有抗纤溶酶的作用。,2 纤溶酶抑制物,二、纤维蛋白溶解机制,（一）纤溶酶原激活,（二）纤维蛋白（原）降解,1 内激活途径,2 外激活途径,3 外源激活途径,1 纤维蛋白原的降解,2 可溶性纤维蛋白的降解,3 交联性纤维蛋白的

17、降解,1 内激活途径 PK K tcu-PA（双） PLG PL 此是继发性纤溶的理论基础,FXIIa HMWK,scu-PA（单）,（一）纤溶酶原激活,2 外激活途径 PLG PL 此是原发性纤溶的理论基础。,u-PA,t-PA,vEC,nEC,血管,肾小球,PAI1、PAI2,（一）纤溶酶原激活,3 外源激活途径 外界进入体内的溶栓药物如： SK、UK、rt-PA 此为溶栓治疗的理论基础。,SK、UK,rt-PA,（一）纤溶酶原激活,PLG,PL,1 纤维蛋白原的降解 Fg 去两端 （碎片A、B、C、H） +肽B1-42+碎片X 碎片Y+碎片D 碎片E+碎片D,PL,FgDP,(二)纤维蛋

18、白（原）降解机制,PL,PL,2 可溶性纤维蛋白的降解 （1）纤维蛋白I（Fb-I）的降解 （最终碎片X、Y、D、E） （2）纤维蛋白II（Fb-II）的降解 （最终碎片X、Y、D、E）,(二)纤维蛋白（原）降解机制,PL,肽B1-42+碎片A、B、C、H,Fb-1,Fb-II,肽B15-42+碎片A、B、C、H,PL,Fb-I +Fb-II 交联纤维蛋白 PL 碎片X、Y、D、E+D-D +复合物(DDE、DXD、DY、YY等）,FXIIIa,FbDP,FbDP,FgDP,FDPs,3 交联性纤维蛋白的降解,(二)纤维蛋白（原）降解机制,纤维蛋白(原)的降解机制,纤维蛋白原,非交联纤维蛋白,

19、交联纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,凝血酶,FXIIIa,FPA、FPB,X、Y、D、E,B 1-42,A、B、C、H,X、Y、D、E,B 15-42,A、B、C、H,X、Y、D、E,D二聚体,DD-E聚合物等,FDPs,FDPs,-具有抗血液凝固的作用,（1）、碎片X（X）：与Fg、FM结构相似，可与Fg竞 争凝血酶，与FM形成复合物，阻止FM的交联。 （2）、碎片Y（Y）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不 溶性Fb。 （3）、碎片D和E（E）：D抑制FM的聚合，E（E） 竞争凝血酶。 （4）、极附属物A、B、C、H：可延长APTT及凝血时间。,三、纤维蛋白（原）降解产物的作用,PART 4

20、,纤溶活性检测,t-PA：A-发色底物法 原理：受检血浆+过量PLG + Fb的共价物（血浆中 t-PA吸附于Fb）使PLG PL（发色底物S-2251） 释出PNA而显色，深浅与t-PA呈正相关。 临床评价：t-PA随年龄的增加而增高，采血时最好不用止血带，加压后会引起t-PA进入血液。取血后尽快在低温分离血浆。 增高：纤溶亢进，见于原纤、继纤，如DIC等。 减低：纤溶减弱，见于高凝状态， 如：深V血栓形成，高脂血症等。,(一)、血浆组织纤溶酶原激活剂活性检测,（PLG：A） -发色底物法 原理：血浆PLG PL S-2251 PNA 呈正相关 临床意义： 增高：纤溶减低，见于血栓前状态和血

21、栓性疾病。 减低：纤溶亢进，见于原纤、继纤和先天性PLG缺乏症。,SK,显色,PLG测定可替代优球蛋白溶解时间测定，了解纤溶状况。,(二)、血浆纤溶酶原活性检测,PLG：Ag-酶标法（双抗体夹心） 临床意义：同PLG：A。 PLG缺乏症 CRM+型：PLG：Ag或PLG：A CRM-型：PLG：Ag或PLG：A均,(三)、血浆纤溶酶原抗原检测,（2-AP：A，2-PI：A） -发色底物法 原理：受检血浆+过量PL复合物， 剩余PL发色底物显色， 深浅与PL呈正相关，与2-AP呈负相关。 临床意义： 增高：见于V、A血栓形成、恶性肿瘤、分娩后等。 减低：见于肝病、DIC、手术后、先天性2-AP缺

22、乏症。,(四)、血浆2纤溶酶抑制剂活性检测,ELISA 参考值： 0.590.13 mg/L. 临床意义： 1. PAP是纤溶酶与抗纤溶酶形成的复合物。 它反映人体纤溶系统的状态，水平升高多见于 原发性和继发性纤溶亢进。 2. 在DIC的早期，PAP可正常或轻度下降，而在 DIC的继发性纤溶期，PAP明显上升。,（五）、纤溶酶-抗纤溶酶复合物检测-PAP,（六）、纤维蛋白(原)降解产物(FDP),是反映体内纤溶活性总水平的参数,ELISA法、胶乳凝集法、免疫比浊法,增高： 见于原发性纤溶和继发性纤溶症。 如：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、 肺栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、 肝脏疾病

23、、器官移植的排斥反应、 溶栓治疗等。,D-D 的产生,（七）、血浆D-二聚体（D-D）测定,纤溶酶原,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP， D-D,纤溶酶,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2 -PI,纤维蛋白降解特征性产物,临床应用： DVT/PE的排除诊断较好的指标 DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成,检测方法：免疫比浊法、 ELISA法、胶乳凝集法,（七）、血浆D- D二聚体（D-D）测定,DIC的排除 诊断效率可达80%,联合FDP达95% 诊断效率远远高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等 反映DIC的严重程度,

24、（七）、血浆D-二聚体（D-D）测定,D-D二聚体在DIC诊断中的意义,用药起效,用药不足,*对D-D二聚体检测的要求：快速、定量、宽范围,（七）、血浆D-二聚体（D-D）测定,明显升高（与治疗前比较有数倍变化） 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期，则提示用药不足,特点： 1、多在原发性疾病的极期出现出血症状。 2、出血往往较为严重，常见皮肤大片状淤斑, 皮下血肿，注射部位或创面出血不止。 3、继发性纤溶微循环衰竭、多脏器功能不全、 溶贫。 4、原纤对抗纤溶药物有显著疗效，继发性纤 溶只有解除病因才有效。,（八）纤溶活性亢进筛选试验的应用,FDP

25、阴性，D-D阴性 纤溶活性正常 FDP阳性，D-D阴性 原发性纤溶亢进 FDP阴性，D-D阳性 FDP假阴性或D-D假阳性 FDP阳性，D-D阳性 继发性纤溶亢进,（八）纤溶活性亢进筛选试验的应用,Fg FM Fb FDP,凝血酶,肽A、肽B,纤溶酶,FM-FDP,肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状,硫酸鱼精蛋白,-FM-FM-,可溶性,应引起注意的几点： 1、假阳性：抽血不顺利、抗凝不完全、标本久置于冰箱、 到时未立即观察结果或输液导管内采血。 2、加样后即刻出现浑浊或颗粒，随后又清晰。“阴性” 3、阳性见于DIC早、中期，大手术后。,（九）血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验,原理,PART 5,抗

26、凝和溶栓治疗的监测,抗栓治疗存在的问题,药物应用过量，造成出血并发症 药物用量不足，达不到预期效果,对策 实验室监测 保证安全性，有效性,问题&对策,口服抗凝剂治疗,普通肝素,AT:A70%，补充 APTT 对照的1.5-2.5倍 ACT体外循环400-600s 肝素定量检测0.2-0.5U/ml BPC 50109/L，停用肝素/单采血小板,低分子量肝素,AT:A70%，补充 抗因子a活性测定（因子a抑制试验） 安全、有效0.5-1.0 AXaU/ml BPC 50109/L，停用肝素/单采血小板,是否会见效指标： 2 PI30 % （正常值：80-120%,低于60%开始起效） 血栓是否溶

27、解指标： D-dimer、FDP 出血监测指标： Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍） 停药指标： TAT或F1+2正常；（停抗凝药） D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）,溶栓治疗监测,溶栓治疗监测,Fg含量1.5g/L，TT正常对照的3倍， FDPs400mg/L，出血并发症增加3倍 维持Fg在1.2-1.5g/L，TT在正常1.5-2.5倍，FDPs在300-400mg/L适宜,PART 6,血栓止血检测的质量控制,受检者的状态 标本采集 抗凝剂与检测试剂 设备和仪器 检测方法 操作者技术 血小板聚集因素,一、分析前的质量控制,剧烈运动和月经期纤溶活性增高 吸烟可使血小板聚集性增高 饮酒可抑制血小板聚集性 高脂食物造成血脂升高可抑制纤溶活性,1、受检者的状态,口服避孕药可增加凝血活性、降低纤溶活性 口服潘生丁、阿司匹林等抑制血小板功能 肝素和口服抗凝剂等抑制凝血机制 尿激酶和葡激酶等促进纤溶功能等,1、受检者的状态,确认病人的身份及容器（硅化或塑料）。 多次反复采血的病人在同一条件下采血。 止血带不要超过5分钟，强调采血顺利。 迅速将血液和抗凝剂轻轻的颠倒混匀