第二篇 第五章 、肺结核.ppt

1、1,肺 结 核 南京市江宁医院 杨健,2,3,4,教学目的与要求,1 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫力的关系，诊断及鉴别诊断的要点，抗结核药物的正确使用，大咯血的处理。 2 熟悉肺结核X线特点及其与病理变化的关系，痰结核菌的检查方法，抗结核治疗原则和方法，结核菌素试验，卡介苗接种。,5,概述,20世纪80年代以来,结核病呈现全球性恶化趋势 WHO于1993年宣布结核病处于全球紧急状态,推行全程督导短程化学治疗策略(DOTS),6,概 念,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。,7,1、最古老的传染病之一 2.全球疫情 1/3人口受感染,集中在中国印度俄罗斯南非秘鲁等

2、22个国家 3.中国疫情 高感染率 高肺结核患病率 地区患病率差异性大,流 行 病 学,8,病因和发病机制,（一）结核菌1、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧， 生长缓慢，抵抗力强 脂 质 变态反应2、菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应,9,3、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型4、按代谢状态不同，结核菌分群：A、B、C、D 5、耐药性6、非结核分枝杆菌,10,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,11,（二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统,12,（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 IV型变态反应 2、初感染与再感染 K

3、och现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象,13,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,14,结核病的产生与发展,原发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 继发性结核,15,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,16,病 理 改 变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,17,基本病理改变 渗出 增生 结核结节 由淋巴细胞 上皮样细胞 郎格汉斯巨细胞及成纤维细胞组成,中间可出现干酪样坏死. 干酪性坏死,18,病变进展改变,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,19

4、,消散 纤维化 钙化,病变愈合改变,20,临床表现,（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 育龄妇女可有月经不调 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,21,（二）体征 取决于病变性质和范围 少数患者可出现结核性风湿症,22,肺结核的诊断,一 诊断方法 1 病史和症状体征 2 影像学诊断 特点：“新老”并存，无特异性 3 痰结核分枝杆菌检查 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。是诊断的金标准 4 支气管镜检查 5 结核菌素试验,23,浸润性肺结核,24,结核性胸膜炎 并胸腔积液,25,干酪样肺炎,26,继发性肺结核 所致毁损肺,27

5、,结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性；59mm 弱阳性； 10 19mm 阳性；20mm 水泡、硬结、坏死强阳性,28,肺结核的诊断程序,可疑患者的筛选 症状和接触史 是否结核病 有无活动性 是否排菌,29,肺结核的分类和诊断要点,（一）病理分型 原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型,肺 结 核 分 型,30,原发型肺结核,含原发综

6、合征及胸内淋巴结结核 原发综合征： 原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核,31,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 共同构成一哑铃形的病灶,32,血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,33,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,34,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,35,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,36,继发型肺结核,

7、多位于两肺上叶后段或下叶背段。 包括浸润性肺结核，空洞性肺结核 干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核等,37,渗出性病变 增生性病变,浸润性肺结核,38,浸润性肺结核,39,干酪样肺炎,特殊类型,40,右上肺 结核球,结 核 球,41,左上肺结核球钙化,42,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,43,慢性纤维 空洞性肺结核,44,45,结核性胸膜炎IV型,46,菌阴肺结核,定义 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺

8、结核 诊断标准为 1典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2抗结核治疗有效 3临床可排除其他非结核性肺病疾病 4 PPD强阳性 5痰结核菌PCR和探针检测阳性 6肺外组织病理证实结核病变 7支气管肺泡灌洗液中检测出抗酸杆菌 8支气管或肺部组织病理证实结核病变,47,菌阴肺结核,具有1-6中的三项和7-8中的任一项即可确诊,48,肺结核的记录方式,按结核病分类，病变部位，范围，痰菌情况，化疗史书写可在化疗史后按并发症，并存症，手术等顺序书写,肺结核的记录方式,（一）病理分型 （二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者； 不规则化

9、疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,50,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病 （七）手术 如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治；,51,描述：继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,52,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病

10、（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,53,右上肺肺炎,54,肺癌,55,肺结核,肺癌,56,右上肺肺脓肿,57,支气管扩张,58,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联合、适量、规律、全程2、化疗的主要作用 （1）杀菌 （2）防止耐药菌产生（3）灭菌,治 疗,59,3 化学治疗的方法 （1）正规化疗方案 （2）间歇化疗方案 （3）顿服,60,常用药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,61,异

11、烟肼（isoniazid H）,杀菌作用强 抑制细菌DNA的合成 成人1020mg/kg 副作用周围神经炎 维生素B6可对抗,62,利福平（rifampin R）,干扰RNA和成 为杀菌剂 副作用为肝功能损害和过敏反应,63,链霉素（streptomycin S）,为杀菌剂 干扰蛋白质的合成 需肌肉注射 副作用有肾功能损害和听力障碍,64,吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）,细胞内酸性环境中杀菌 仅在初治的前两月应用 副作用为高尿酸血症 肝损害 纳差 关节痛,65,乙胺丁醇（ethambutol E）,抑菌剂 干扰RNA合成 副作用为视神经炎,66,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,67,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,68,（二）其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗,69,对症治疗（咯血 ）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 体位引流、镇静、止血（垂体后叶素），气管插管，支气管动脉栓塞 咯血窒息是咯血致