功血治疗及病例PPT参考课件

1、功能失调性子宫出血 的治疗,1,9/1/2020,概述,功血的分类 功血诊断要点 功血的性激素治疗选择 病例学习,2,9/1/2020,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,3,9/1/2020,基础体温、激素水平与子宫内膜,4,9/1/2020,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动,卵泡发育与排卵,雌激素作用于子宫内膜产生 增殖期变化,孕激素使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激 素水平下降，子宫内膜失去支持 而脱落,正常月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60

2、ml,5,9/1/2020,FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统-PALM-COEIN系统,PALM：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查 宫腔息肉（AUB-P） 子宫腺肌症（AUB-A） 子宫平滑肌瘤（AUB-L） 恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）,6,9/1/2020,COEIN是非结构性的异常,凝血异常的全身性疾病（AUB-C） 排卵障碍（AUB-O） 子宫内膜功能原因（AUB-E） 医源性因素（AUB-I） 未分类（AUB-N）,7,9/1/2020,功能失调性子宫出血分类,8,功血诊断要点,功能性子宫出血临床诊疗指南 功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内

3、分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血,9,9/1/2020,除外器质性疾病导致的异常出血 月经史、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血：判断严重程度 盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度 内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等 诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；大于40岁,10,9/1/2020,鉴别有无排卵及无排卵的原因 BBT 出血前5-9天孕酮水平 子宫内膜病检,11,9/1/2020,无排卵型功血 青春期 绝经

4、过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,12,9/1/2020,无排卵型功血特点,出血原因： 卵巢 不排卵 无黄体 激素 单雌激素 无孕激素 内膜 增殖 无分泌期 无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！,13,9/1/2020,无排卵型功血治疗,青春期功血： 目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求） 围绝经期功血： 目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长,14,无排卵型功血的止血,内分泌止血： 子宫内膜脱落法 子宫内膜生长修复法 避孕药 子宫内膜萎缩法 手术止血：刮宫 其他止血方法,15,9/1/2020,子宫内膜脱落法,适于：血色素80g，生命体征平稳 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长

5、止血，故亦称“药物刮宫法” 方法： （1）黄体酮2040mg/日 肌注35天 （2）地屈孕酮：10mg/次，Bid，10天 （3）微粒化黄体酮胶囊：200mg300mg，QD，10天 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚,16,9/1/2020,子宫内膜修复法,目的： 给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭 止血快，一般4-6小时 适用于血色素低于70g/L或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者,17,9/1/2020,内膜修复法,戊酸雌二醇（E2V）3mg-5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg-2.5mg，8-6小时

6、一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 维持量治疗直至血止后20天停药 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退,18,9/1/2020,对于Hb50g/L，一般情况差，出血发生在短期内，需先进行凝血功能方面的全面检查，或先给与400-800ml的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。 需反复检查是否有血液系统疾病，如隐匿性血小板无力症等，或除外妇科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等，甚至妊娠的可能性。 止血后，减量过程中，每次减量不得超过之前24小时总量的1/3，否则，容易引起再次出血，如发生，需恢复原用量。,注意事项-内膜修复法,19,9/1/2020,子

7、宫内膜萎缩法,内膜萎缩法： 适于：EN较厚，血色素低或一般状况不宜行黄体酮撤退止血者 方法： 孕激素：如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，连续20+天,20,9/1/2020,第三代口服避孕药,可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用 达英-35、妈富隆等，2-4片/d3天，减量2片/d3，减量1片/d，共20+天左右，血色素正常时，停药来月经 注意： 减量类似于内膜修复法中雌激素的减量模式 止血效果好，方法简单。 适用于任何年龄的妇女：青春期、育龄期、绝经过渡期,有易栓症、血栓倾向妇女，不宜使用避孕药,21,9/1/2020,辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸，止血敏，维生素K等

8、丙酸睾酮：对抗雌激素，协助止血 矫正凝血功能：严重出血时 纠正贫血：补铁、叶酸，必要时输血 抗炎：出血时间长，合并感染,22,9/1/2020,孕激素后半周期疗法：10-14天，3-6周期 口服短效避孕药：3-6个周期 雌孕激素序贯疗法 左炔诺孕酮宫内缓释系统 : 子宫内膜厚患者,止血后的周期,23,9/1/2020,绝经过渡期无排卵功血-需注意,绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 止血：首先考虑刮宫止血；明确诊断后制定激素治疗方案 内分泌治疗：孕激素为主，止血、调经、增生症内膜转化,24,9/1/2020,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗 排卵期出血 经前出血 经后出血 月经过多的治疗,25,

9、9/1/2020,月经周期间出血,建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预 围排卵期出血：对症止血 黄体期出血：出血前补充孕激素或HCG，早卵泡期氯米芬改善卵泡发育及黄体功能 有生育要求，用克罗米芬可改善黄体功能 无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素,26,9/1/2020,月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义,客观标准： 每个周期的MBL80ml,主观判断标准： 在生育年龄出现的数 个规周期的月经出血过多,注意 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量80mlde 女性会认为自己月经正常,27,

10、9/1/2020,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗） 要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） 孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/次，Bid*20天 COC 无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏） 手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切,28,9/1/2020,小结 正确判断功血类型： 问诊月经四要素 确定出血模式 规范诊断流程 恰当选择性激素治疗方案 无排卵 有排卵,耐心：倾听 细心：分析 精心：选择,29,9/1/2020,病例一,患者，吴*，45岁，2010年8月就诊 因“月经紊乱1年，阴道不规则流血20天”就诊 15年前行绝育术，无血液系统疾病史 妇科检查

11、： 外阴（-），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕3月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明显包块,30,9/1/2020,病例一,查B超：内膜厚8mm，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较大一个位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一个较大位于宫底部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宫腔内未见异常回声 血常规：112g/l，HCT：0.34 尿妊娠试验：（-）,31,9/1/2020,病例一,处理： 手术？ 药物？ 后续怎么办？肌瘤怎么办？,32,9/1/2020,病例一,分析： 患者45岁，月经紊乱一年

12、-围绝经期 阴道不规则出血20天-出血原因：肌瘤？AUB-O？ 结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小 出血原因：AUB-O,排卵障碍,33,9/1/2020,病例一,治疗： 黄体酮针20mg，肌注，每日一次，5天 用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，5天干净,34,9/1/2020,病例一,后续治疗： 子宫肌瘤手术？ 调月经周期？,35,9/1/2020,病例一,本例患者特点 多发肌瘤、4cm左右、未累及内膜 治疗： 定期用孕激素撤退调月经 3个月后，宫内放置曼月乐环,36,9/1/2020,随访,2014年，来院随访 患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显 超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍4cm左右，内膜5mm 查性激