2024ESC心房颤动管理指南解读-第一部分

心内科2024年08月发布2024ESC心房颤动管理指南解读（第一部分）01临床影响02房颤的患者诊治路径和管理03[C]合并症和风险因素管理04[A]避免中风和血栓栓塞ESC指南临床影响01与临床心房颤动相关的影响和结果患者症状心悸呼吸短促疲劳胸痛头晕运动能力差昏厥（晕厥）焦虑抑郁睡眠紊乱不良结果反复住院心力衰竭缺血性卒中血栓栓塞认知能力下降与血管性痴呆抑郁生活质量下降死亡医疗保健与社会患病率上升经济成本高对个人、家庭和社区的影响2010年至2060年，心房颤动增加一倍终身风险1/5增长1/3。医疗保健支出1%增加2%影响和结果心房颤动推荐意见推荐类别证据水平房颤诊断建议建议通过心电图(12导联、多导联或单导联)确认临床心房颤动的诊断，并开始风险分层和治疗。IA房颤患者症状评估建议建议在治疗发生重大变化前后评估心房颤动相关症状的影响以便进行共享决策并指导治疗选择。IB对新发房颤患者的诊断评估建议对于心房颤动诊断的患者，推荐进行经胸超声心动图检查，这将有助于指导治疗决策。IC房颤的患者诊治路径和管理02AF-CARE路径强调：不能孤立地看待房颤，应强调动态评估和管理房颤的风险因素和合并症。AF-CARE路径[C]合并症与危险因素管理[A]避免卒中与血栓栓塞[R]通过控制心率与节律减轻症状[E]评估与动态再评估以患者为中心的护理和教育建议推荐意见推荐类别证据水平推荐对患者、家庭成员、护理人员和医疗专业人员进行教育，以优化共享决策，并推荐对每种治疗选择的利弊进行公开讨论。IC推荐所有心房颤动患者，无论性别、种族和社会经济地位，都能接受以患者为中心（AF-CARE）的管理，以确保医疗保健服务的平等并改善结果。IC建议考虑对所有心房颤动患者采用多学科方法的以患者为中心的管理，以优化管理和改善结果。ⅡaB©ESC2024AF:心房颤动；AF-CARE，心房颤动——[C]并发症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通过心率和节律控制减轻症状，[E]评估和动态再评估。医疗保健服务中的平等(性别、种族、社会经济)(I类)对患者、家庭和医疗专业人员的教育(I类)采用多学科方法以患者为中心的心房颤动管理(Ⅱa类)c合并症和风险因素管理降血压治疗（I类）治疗充血的利尿剂（I类）减肥（目标10%）a（I级）OSA管理(I类)减少到每周≤3杯(I类)适当的HFrEF药物治疗(I类)如果节律控制则进行减肥手术a(Ib类)有效的血糖控制(I类)SGLT2抑制剂(I类)量身定制的锻炼计划（I类）识别和管理危害a（I类）高血压心力衰竭肥胖或超重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征酒精糖尿病运动能力其他风险因素或合井症a:作为心脏代谢风险因素全面管理的一部分。AF–CARE的综合管理-CA避免卒中和血栓栓塞开始口服抗凝治疗(I类)如果CHA2DS2-VA评分2分或以上(I类)使用OAC除非机械瓣或二尖瓣狭窄(I类)评估和管理所有可改变的出血风险因素(I类)不要将抗血小板药物与口服抗凝药联合用于卒中预防(Ⅲ类）如果使用VKA目标INR2.0-3.0;(I类)>70%INR范围:(Ⅱa类)或切换到OAC(I类)如果CHA2DS2-VA评分=1(Ⅱa类)血栓栓塞风险使用本地验证的风险评分或CHA2DS2-VA抗凝药物选择出血风险评估预防出血房颤的时间模式不相关(Ⅲ类）抗血小板治疗不是替代方案(Ⅲ类）在接受口服抗凝治疗的慢性冠状动脉综合征/外周血管疾病患者中，避免超过12个月后使用抗血小板药物(Ⅲ类）不要使用风险评分来拒绝抗凝治疗(Ⅲ类)CHA2DS2-VA：充血性心力衰竭，高血压，年龄至少75岁（2分），糖尿病，既往卒中/短暂性脑缺血发作/动脉血栓栓（2分），血管疾病，年龄65-74岁;AF-CARE路径四个基本治疗原则-AR通过心率和节律控制减轻症状评估新的和现有的风险因素及合并症(I类)请参阅患者路径：考虑首诊房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤节律控制药物心脏复律抗心律失常药物导管消融胸腔镜/杂交消融外科消融消融和起搏E当房颤发作或非房颤住院时重新评估定期重新评估:在首次就诊后6个月，然后至少每年一次或根据临床需要评估评估和动态重新评估心电图、血液检查、心脏成像、动态心电图、其他需要的成像分层风险以评估卒中和血栓栓塞风险(I类)检查治疗前后房颤症状的影响(I类)评估和管理可改变的出血风险因素(I类)尽管节律控制仍继续使用抗凝药物(I类)AF-CARE路径四个基本治疗原则-RER首诊房颤首诊房颤诊疗路径血流动力学稳定电复律遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞初始节律控制（I类）LVEF≤40%联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）观察窦性心律是否在48小时内自发恢复(Ⅱa类)症状性持续性房颤的复律（I类）否是是否首诊房颤：从未被诊断过的房颤，无论症状、发作时间或持续时间如何。R遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞阵发性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%LVEF≤40%节奏控制的共同决策（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）重新进行导管消融术(Ⅱa类)阵发性房颤患者节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)稳定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心脏病胺碘酮（I类）无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或决奈达隆（I类）决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮（I类）β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)导管消融（I类）抗心律失常药物治疗索他洛尔(Ⅱb类)索他洛尔(Ⅱb类)房颤症状复发共享决策（I类）如果抗心律失常药物治疗失败如果导管消融失败共享决策（I类）手术/混合消融(Ⅱb类)抗心律失常药物治疗（见上文）是否阵发性房颤：在7天内自行终止或通过干预终止的房颤。有证据表明，大多数自发终止的阵发性房颤持续时间少于48小时。遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞持续性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%节奏控制的共同决策（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）持续性房颤患者节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)血流动力学不稳定（I类）部分节奏控制策略（IIa类）β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)是否明确窦性心律的益处(Ⅱa类)电复律LVEF≤40%稳定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心脏病胺碘酮（I类）无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或决奈达隆（I类）决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮（I类）抗心律失常药物治疗索他洛尔(Ⅱb类)索他洛尔(Ⅱb类)导管消融(Ⅱb类)房颤症状复发共同决策，考虑所有节奏控制选项（I类））如果抗心律失常药物治疗失败如果导管消融失败导管消融术·I类内窥镜/混合消融·IIa类重新进行导管消融内窥镜混合消融或手术消融抗心律失常药物治疗（见上文）考虑节律控制策略持续性房颤：房颤发作不会自行终止。许多干预试验将7天作为定义持续性房颤的界限。长期持续性房颤被任意定义为持续至少12个月的连续房颤，但在某些患者中，节律控制仍然是一个治疗选择，这使其与永久性房颤有所区别。R遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞永久性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)永久性房颤患者是否根据AF-CARE方法继续审查和跟进LVEF＞40%症状严重，心力衰竭住院启用β受体阻滞剂或地高辛（I类）启动β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）继续使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）房室结消融术和CRT(Ⅱa类)评估和动态再评估评估和动态再评估心率控制目标=静息心率<110b.p.m，（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制（IIa类）心率控制目标=静息心率<110b.p.m，（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制（IIa类）继续使用β受体阻滞剂或地高辛（I类）β受体阻滞剂与地高辛联合使用，避免心动过缓（IIa类）β受体阻滞剂与地高辛的联合用药，或地尔硫卓/维拉帕米与地高毒素的联合用药；避免心动过缓（IIa类）在观察下强化节律控制治疗房室结消融联合起搏器的评估（IIa类）否是否是永久性房颤：在患者和医生共同决定后，计划不再尝试恢复窦性心律的房颤。[C]合并症（并发症）和风险因素管理03管理并发症也是房颤患者其他方面护理成功的关键，识别和治疗这些合并症和风险因素群是有效AF-CARE的重要组成部分。为合并症和风险因素设定个人目标共同决策关注关键风险因素确定可实现的目标提供更多恰当信息行为改变关键目标综合管理酒精摄入量心力衰竭糖尿病肥胖高血压睡眠呼吸暂停体力活动识别并积极管理所有风险因素和合并症（I类）每周饮酒量减少至3杯或更少（I类）适当使用利尿剂缓解充血，药物治疗降低LVEF，SGLT2抑制剂治疗所有LVEF（I类）通过饮食/药物有效控制血糖（I类）如果超重/肥胖，进行减肥计划，体重减轻10%或更多（I类）大多数成年人的血压治疗目标为120-129mmHg/70-79mmHg（或尽可能低）（I类）管理阻塞性睡眠呼吸暂停，以尽量减少呼吸暂停发作（IIb级）针对性定期进行中度/剧烈活动的锻炼计划（I类）管理关键合并症以减少心房颤动复发房颤合并症和风险因素管理的建议序号推荐意见推荐类别证据水平1建议将风险因素和合并症的识别与管理作为心房颤动护理的一个重要组成部分。IB2建议对患有高血压的心房颤动患者进行降压治疗，以减少心房颤动的复发和进展，并预防不良心血管事件。IB3对于心房颤动(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推荐使用利尿剂以缓解症状并促进更好的心房颤动管理。IC4对于心房颤动患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分数(LVEF)受损，推荐适当的心力衰竭治疗，以减少症状和/或心力衰竭住院治疗，并预防心房颤动复发。IB5对于心力衰竭和心房颤动患者，无论左心室射血分数如何，推荐使用钠-葡萄糖共转运体-2(SGLT2)抑制剂，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的风险。IA6对于糖尿病和心房颤动患者，推荐有效的血糖控制作为全面风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的负担、复发和进展。IC7建议超重和肥胖的心房颤动患者减重作为综合风险因素管理的一部分，以减少症状和心房颤动负担，目标是体重减少10%或更多。IB8建议对阵发性或持续性房颤患者制定个性化的运动计划，以改善心肺健康和减少房颤复发。IB9建议将酒精摄入减少到≤30克/周作为综合风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的复发。IB10对于计划进行心律控制策略的心房颤动患者，如果体质指数(BMI)≥40kg/m²，可以考虑联合生活方式改变和医疗管理进行减肥手术，以减少心房颤动的复发和进展。ⅡbC11对于心房颤动患者，可以考虑将阻塞性睡眠呼吸暂停的管理作为全面风险因素管理的一部分，以减少复发和进展。ⅡbB12在对心房颤动患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查时，不推荐仅使用基于症状的问卷。ⅢB©ESC2024[A]避免卒中和血栓栓塞04评估和管理房颤血栓风险的建议序号推荐意见推荐类别证据水平1对于临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建议将CHA2DS2-VA评分为2或以上作为决定开始口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。IC3所有心房颤动患者，无论CHA2DS2-VA评分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建议定期对心房颤动患者的血栓栓塞风险进行个性化再评估，以确保适当启动抗凝治疗。IB5CHA2DS2-VA评分为1应被视为考虑启动口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。ⅡaC6对于无症状的设备检测到的亚临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，可以考虑使用直接口服抗凝剂治疗，但不包括出血风险高的患者。ⅡbB7不推荐在心房颤动患者中使用抗血小板治疗作为抗凝治疗的替代方案，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推荐使用临床心房颤动的时间定义模式(阵发性、持续性或永久性)来确定是否需要口服抗凝治疗。ⅢB©ESC2024CHA2DS2-VA评分更新CHA2DS2-VA组成部分定义和注释分数C慢性心力衰竭心力衰竭的症状和体征(无论LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或无症状LVEF≤40%。1H高血压静息血压至少两次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血压治疗。达到最佳血压目标为120-129/70-79mmHg(或尽可能保持较低)时，主要心血管事件的风险最低。1A75岁或以上年龄是缺血性卒卒中险的独立决定因素。与年龄相关的风险是持续增加的但出于实用的原因，≥75岁的年龄给予2分。2D糖尿病根据当前接受的标准诊断为糖尿病(1型或2型)，或使用降糖治疗。1S既往卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或动脉血栓栓塞既往血栓栓塞与复发风险高度升高相关，因此得2分。2V血管疾病冠状动脉疾病，包括既往心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建(外科或经皮)病史以及血管造影或心脏成像中显著的冠状动脉疾病。或者外周血管疾病，包括:间歇性跛行、既往外周血管病血运重建、腹主动脉经皮或外科干预，以及影像学检查中复杂的主动脉斑块(定义为活动性、溃疡、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年龄65-74岁年龄在65岁至74岁之间得1分。1房颤卒卒中险评分中去掉了性别一项（Sc），原因是女性性别是一个依赖年龄的卒中风险调节因素，而不是一个单独的风险因素。©ESC2024口服抗凝剂-VKA和DOAC常见和主要相互作用全球趋向DOAC作为一线治疗改变了这种风险-收益平衡，允许更广泛的处方，而不需要常规监测（证据见原文）。口服VKA直接口服抗凝剂阿哌沙班达比加群脂依度沙班利伐沙班尽可能避免使用非甾体抗炎药氟康唑伏立康唑氟西汀尽可能避免卡马西平苯妥英钠苯巴比妥利福平利托那韦伊曲康唑酮康唑尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠利福平利托那韦伊曲康唑酮康唑环孢菌素他克莫司尽可能避免卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、利托那韦尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韦减少华法林剂量胺碘酮甲硝唑磺酰胺别嘌呤醇氟伐他汀吉非贝齐氟尿嘧啶如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少阿哌沙班剂量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制剂阿帕鲁胺酪氨酸激酶抑制剂延迟用药时间和/或调整剂量胺碘酮替卡格雷维拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑避免或减少依度沙班剂量决奈达隆避免另一种相互作用的药物治疗蛋白酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少依多沙班剂量环孢菌素伊曲康唑酮康唑红霉素肾功能受损时需谨慎维拉帕米环孢素克拉霉素红霉素氟康唑增加华法林剂量卡巴咪嗪仔细监测INR决奈达隆他汀类抗生素青霉素类抗生素大环内酯类抗生素喹诺酮类抗生素利福平甲氨蝶呤利托那韦苯妥英钠丙戊酸三苯氧胺化疗限制饮用酒精、葡萄柚汁、圣约翰草房颤患者口服抗凝药物的建议序号推荐意见推荐类别证据水平1除机械心脏瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄患者外，在预防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝药优先于VKA。IA2对于接受VKA治疗预防卒中的心房颤动患者，推荐的目标INR为2.0-3.0，以确保安全性和有效性。IB3对于不能维持足够VKA治疗范围时间(治疗范围时间<70%)的患者，建议更换为直接口服抗凝药以预防血栓栓塞和颅内出血。IB4对于服用VKA的患者，应考虑将治疗时间保持在70%以上，以确保安全性和有效性，并以适当的频率进行INR检查，并进行患者指导的教育和咨询。ⅡaA5在年龄≥75岁、临床稳定的治疗性维生素K拮抗剂(VKA)治疗且用药复杂的患者中，可以考虑维持VKA治疗而不是转换为DOAC，以防止出血风险过高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝剂(DOAC)的标准，否则不推荐使用降低剂量的DOAC治疗，以防止剂量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB©ESC2024口服抗凝治疗的推荐剂量口服抗凝剂(DOAC)标准剂量剂量减少标准符合标准后的剂量阿哌沙班5mgbId满足以下两条减少剂量：（I）年龄≥80岁（II）体重≤60kg（III）血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbId达比加群酯150mgbId建议减少剂量（如有）：（I）年龄≥80岁（II）同时接受维拉帕米治疗根据个人情况考虑剂量减少（如适用）：（I）75-80岁；（II）中度肾功能损害（肌酐清除率30-50mL/mIn）；（III）胃炎、食管炎或胃食管反流患者；（Iv）出血风险增加的其他患者。110mgbId依度沙班60mgqd剂量减少（如适用）：（I）中度或重度肾功能损害（肌酐清除率15-50mL/mIn）（II）体重≤60kg（III）同时使用环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd©ESC2024推荐意见推荐类别证据水平关于结合抗血小板药物与抗凝药物以预防卒中的建议不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到口服抗凝治疗中，以预防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治疗后血栓栓塞的建议对于正在服用口服抗凝剂并出现缺血性卒中或血栓栓塞的患者，应考虑进行全面的诊断评估，以预防再次发生事件，包括评估非心源性原因、血管风险因素、剂量和依从性。ⅡaB不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到抗凝治疗中，以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB不推荐在心房颤动患者中无明确指征的情况下，从一种直接口服抗凝剂(DOAC)转换到另一种，或从DOAC转换到维生素K拮抗剂(VKA)，以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB经皮左心耳封堵术的建议对于有长期抗凝禁忌的房颤患者，可考虑单独使用胸腔镜下左心耳封闭手术，预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵术的建议在接受心脏手术的房颤患者中，建议将手术闭合左心耳作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房颤动患者接受内窥镜或混合心房颤动消融治疗时，应考虑将左心耳外科封闭作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡaC在心房颤动患者中，如果存在长期抗凝治疗的禁忌证，可以考虑单独进行内窥镜外科左心耳封闭，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血风险评估建议建议在所有符合口服抗凝治疗条件的患者中评估和管理可纠正的出血风险因素，作为共享决策的一部分，以确保安全并防止出血。IB不建议在心房额动患者中使用出血风险评分来决定开始或停止口服抗凝治疗，以避免抗凝治疗的使用不足。ⅢB相关推荐意见©ESC2024房颤患者的出血风险评估全面的病史，以确定OAC开始/随访时的所有出血危险因素（I类）不要使用出血风险评分来决定开始或停止OAC（III类）通过共同决策管理所有可纠正的出血风险因素（I类）高血压抗血小板药酒精摄入量INR控制优化降压治疗（I类）饮酒量限制每周3杯以下（I类）保持INR2.0-3.0（I级）和TTR>70%（IIa类）在规律口服抗凝治疗者中，避免在慢性冠状动脉/血管疾病中使用抗血小板治疗超过12个月（III级）避免在口服抗凝治疗中添加抗血小板治疗以预防血栓栓塞事件或复发性卒中(斑类)（III类）需要抗血小板治疗时使用DOAC代替VKA（I类）非甾体抗炎药提供替代镇痛或疾病缓解疗法其他因素考虑药物相互作用尽量减少皮质类固醇的使用如果胃肠道出血风险高，提供质子泵抑制剂建议限制危险的运动如符合条件且VKA上能维持治疗目标范围，则切换到直接口服抗凝药（I类）。最小化肝素桥接治疗的持续时间通过共同决策解决不可纠正的出血风险因素年龄既往大出血病史严重肾功能不全、透析或肾移植严重肝功能障碍或肝硬化恶性肿瘤遗传因素（如CYP2C9多态性）既往卒中认知障碍或痴呆颅内病变定期