脑缺血临床治疗及常用药物PPT参考课件

1、急性脑血管疾病的药物治疗,1,脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。 三大致死性疾病 引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化 原发性高血压 心脏病 血液病 脑动脉瘤 动、静脉畸形 肿瘤 外伤 脑动脉炎,心脏病,脑血管病（脑卒中，脑中风或脑血管意外）我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年,肿瘤,2,脑血管病 脑细胞对缺血缺氧最敏感： 血流完全阻断 不可逆损害发生前，分秒必争地恢复血流供应是脑缺血治疗的关键。,急性,慢性,缺血性 59.8%,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,出血性 39.3%,高血压性脑出血,蛛网膜下腔出血,脑动脉硬化症,血管性痴呆,6秒 神经元代谢即受影响,2分

2、脑电活动停止,5分 能量代谢和离子平衡即遭破坏,510分 神经元发生不可逆损害,3,脑缺血再灌注损伤机制,脑缺血再灌注损伤（cerebral ischemia reperfusion injury,CIR） :脑缺血一定时间恢复血液供应后，其功能不但未能恢复，却出现了更加严重的脑机能障碍 .,4,CIR过程（简略）,急性局灶性脑缺血引起的缺血中心区死亡以细胞坏死为主，缺血后5-7分钟内，细胞能量耗竭，K+ 通道受阻，膜电位降低，神经末梢释放谷氨酸，通过兴奋谷氨酸受体（包括NMDA 、AMPA和KA受体）致使细胞膜上的Ca2+通道开放，引起Ca2+超载，高Ca2+可激活NOS，使NO和氧自由基的

3、形成增加，引发脂质过氧化，引起膜结构和DNA的损伤；Ca2+还可活化各种酶类，加剧细胞损伤和能量障碍，引发缺血级联反应，结果细胞水肿、细胞膜破裂，细胞内酶和炎性介质释放，细胞坏死。,5,再灌注数天后出现迟发性神经元死亡 (DND)，DND常出现在缺血再灌注后2-4日，主要发生在海马、纹状体及皮质区域，DND需要数日时间、有新蛋白质合成的、需要消耗能量的、为无水肿的细胞自杀过程，称之为细胞凋亡(PCD)。,6,脑缺血再灌注损伤机制的研究进展,1基因活化 脑缺血再灌注损伤后可出现大量基因表达，大约有374种基因出现变化，绝大多数基因与凋亡有关，其中57种基因的蛋白表达是缺血前的 1.7倍，而34种

4、基因的表达量出现下降，均发生在4小时到 72小时, 包括蛋白质合成，基因突变，促凋亡基因，抑凋亡基因和损伤反应基因变化等，这些基因的相互作用最终决定了DND的发生,7,2兴奋性氨基酸毒性,指EAA受体活化而引起的神经元死亡，是脑缺血性损伤的重要触发物和介导物。 EAA可活化胞内信号转导通路，触发缺血后致炎基因表达。CA1区神经细胞分布着大量的EAA受体，而抑制性氨基酸受体分布很小，这就为缺血后的兴奋性毒性提供了基础。 CA1区较CA3区对缺血损伤敏感是由于其兴奋性氨基酸受体的类型不同，CA1区以NMDA受体为主，CA3区以KA受体为主，KA受体对缺血敏感性较差，可能是造成DND发生的重要原因。

5、,8,3自由基及脂质过氧化, 作用于多价不饱和脂肪酸，发生脂质过氧化。 诱导DNA、RNA、多糖和氨基酸等大分子物质交联，交联后的大分子则失去原来的活性或功能降低。 促使多糖分子聚合和降解。 自由基可广泛攻击富含不饱和脂肪酸的神经膜与血管，引发脂质过氧化瀑布效应(oxygen burst)，蛋白质变性，多核苷酸链断裂，碱基重新修饰，细胞结构的完整性破坏，膜的通透性、离子转运、膜屏障功能均受到严重影响，从而导致细胞死亡。自由基还能导致EAA释放增加，促使脑缺血后DND发生。,9,4热休克蛋白表达紊乱,热休克蛋白是在多种应激原的作用下生成的分子量为7-200KD的蛋白大家族，但研究的较多的是HSP

6、70，有报道称CA1区神经细胞能表达大量的Hsp70mRNA，而脑缺血再灌注后CA1神经细胞Hsp70表达受到严重抑制。此外，Hsp70基因表达发生变化并不只出现在预处理之后，许多其它基因的表达水平也相继发生变化。,10,5线粒体功能障碍,再灌注早期免疫反应性减弱，其中在海马CA1区最明显。 脑缺血再灌注后线粒体mRNA的表达紊乱，细胞能量产生进行性降低，ATP合成障碍，导致神经细胞死亡。 线粒体DNA的表达紊乱可引起能量产生进行性衰竭，导致细胞死亡。,11,6 NO与脑缺血再灌注损伤,NO脑保护方面的机制有：作用于血管平滑肌，活化鸟氨酸环化酶产生GMP，钙依赖性钾通道开放，产生舒张血管作用，

7、抑制粘附分子发挥抗血小板凝聚和白细胞粘附功能，使脑血流得以维持和改善。通过巯基亚硝酸化及NMDA受体变构作用，限制EAA的细胞毒性作用。在一定条件下消除OH，中断自由基的链式反应。,12,NO 与CIR,NO毒性方面的机制有：与超氧阴离子形成过氧化亚硝酸(ONOO-)，灭活线粒体MnSOD，促进大量自由基生成，介导氧化损伤。抑制甘油酰-3-磷酸脱氢酶、肌酸激酶、顺乌头酸酶、NADPH-辅酶Q和琥珀酸氧化还原酶等，减弱氧化磷酸化过程从而阻止能量合成。还可抑制核糖核酸还原酶，引发碱基脱氨导致DNA损伤，继之活化PARS，使细胞能量耗竭而死亡。介导细胞凋亡。,13,7Ca2+超载,线粒体功能障碍；大

8、量Ca2+涌入细胞，触发线粒体摄取Ca2+，使Ca2+聚集在线粒体内。Ca2+可抑制ATP合成，使能量生成障碍。Ca2+活化线粒体上的磷脂酶，引起线粒体膜损伤，并在线粒体内形成磷酸钙沉淀，改变了线粒体膜的通透性，Ca2+外流，又使细胞造成不可逆损伤。除ATP合成外，线粒体对细胞氧化还原反应、渗透压、PH值、胞质内信号的维持都有重要作用，线粒体是细胞受损的重要靶目标。 酶的活化，Ca2+活化Ca2+依赖性磷脂酶(主要是磷脂酶C和磷脂酶A2)，促进膜磷脂分解；在膜磷脂分解过程中产生的游离脂防酸，前列腺素，白三烯，溶血磷脂等，均对细胞产生毒害；Ca2+还活化钙依赖蛋白酶，使胞内无害的黄嘌呤脱氢酶转变

9、黄嘌呤氧化酶，生成大量氧自由基；Ca2+可活化一氧化氮合酶(NOS)。,14,Caspase-3与脑缺血神经细胞损伤,Caspase-3属于IL-1转化酶家族。正常情况下，胞质中的Caspase-3以无活性的酶原形式存在，细胞凋亡信号的出现可导致Caspase-3的活化。 Caspase-3的底物包括聚二磷酸腺苷-核糖多聚酶(PARP)、DNA依赖性蛋白激酶催化亚基DNA-PKCS、类固醇调节元件结合蛋白等。这些底物多数为细胞的功能蛋白质，参与DNA修复、mRNA裂解、固醇合成和细胞骨架重建等，Caspase-3的活化能使上述生理机能破坏，可能导致DND的发生。,15,核因子B与脑缺血再灌注损

10、伤,核因子B (Nuclear FactorB, NF-B) 是指能与某些基因的增强子上B位点结合、启动相应基因转录、具有多向性调节的蛋白质分子。NF-B的活化过程主要通过其抑制物IB的降解来实现。NF-B调节的基因数量众多，它既能做为促凋亡又能做为抑凋亡的调节因子。目前，对于NF-B在脑缺血再灌注损伤中的作用仍然不是很清楚。,16,神经胶质细胞与脑缺血再灌注损伤,神经胶质细胞（gliacyte）对神经元起支持、营养和保护等作用。目前认识到大脑在受到缺血、高热、放射照射等应激原刺激下，胶质细胞可出现iNOS、细胞因子、神经营养因子、内皮素以及其它多种因子的表达，这种表达受到内毒素和其它细胞因子

11、的调节，其中iNOS和一些其它毒性细胞因子的表达可促进细胞凋亡,17,第一节 短暂性脑缺血发作的药物治疗,短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎基底动脉系统的短暂性血液供应不足而引起的一过性神经障碍症候群，表现为突然出现的短暂、反复发作的局灶性神经功能缺损，常见言语、运动或感觉障碍，具可逆性，在数秒、数分、数小时，最长不超过24小时可完全恢复，不留任何后遗症。 短暂性脑缺血发作的危险因素： 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟饮酒，多量食盐摄入 长期服用口服避孕药,18,治疗药物： 阿司匹林 首剂 300mg 第2天起，每月40100mg（平均50mg），连服1224m 噻氯匹啶 tidopidin

12、e 250mg/d1224m 与血小板膜上GPb/a受体结合抑制血小板聚集,19,双嘧达莫 dipyridamole,ATP cAMP 5-AMP,AC,磷酸二酯酶,（）,dipyridamole,导致cAMP 抗血小板聚集 2550mg tid 12m,阿魏酸钠（当归和三七有效成分） 抑制血小板聚集抗栓,辛伐他汀等他汀类药物（simvastatin，statins）,HMGCoA 甲羟戊酸胆固醇,HMGCoA还原酶,（）,他汀类,3羟3甲基戊二酰辅酶A 能降低脑卒中发生的危险性，对脑卒中高度危险患者，无论是否存在胆固醇血症或冠心病，都应考虑他汀类药物治疗。,20,第二节 脑血栓形成和脑栓塞急

13、性期的药物治疗,缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成和脑栓塞 （1）兴奋性氨基酸（EAA）释放脑外EAA突触后EAA受体过度激活Na、Cl和H2O被动进入脑内神经细胞急性肿胀、坏死 （2）Ca内流和内Ca释放脑内Ca干扰线粒体氧化磷酸化影响能量产生脑血管吸收梗死灶扩大 （3）氧自由基和炎性因子产生炎症反应直接损伤脑细胞 （4）激活细胞凋亡过程,21,一、血液稀释和扩充血容量,作用：血细胞比容 脑脊液（CSF） 氧气释放 低分子右旋糖酐40 dexban-40 (相对分子质量 40000) 作用：（1）稀释血液和扩充血容量 高渗胶体溶液水分子由血管外移向血管内 （2）血浆粘度血流速度红细胞

14、聚集改善组织的血液 灌流血液流变学性质改善 （3）抑制血栓形成和改善微循环 使RBC和pL的负电荷增加对血管壁的粘附性下降血管内壁的完整性 平滑性使血流通畅抗血栓作用 临床应用：治疗缺血性脑血管病疗效显著，降低死亡率 500ml qd *14d 不良反应：热原反应 过敏反应 甚至过敏性休克 脑出血患者，血小板减少以及凝血功能降低患者禁用。,22,二、抗凝血药和纤维蛋白溶解药,针对血栓形成应用 抗凝药:肝素 低分子肝素 类肝素 水蛭素 纤溶药:t-PA(组织型纤溶酶原激活物) （阿替普酶）第二代溶栓药 链激酶 尿激酶第一代溶栓药 蛇毒酶类 蚓激酶 博洛克 蚯蚓 蛋白水解酶（多组分酶制剂）直接溶解

15、纤维蛋白高粘血症改善,纤维蛋白溶酶 纤溶酶原激活物,生化分离,23,三、脑血管扩张药,适应症：适用于短暂性脑缺血发作 不完全性脑梗死 （完全性脑梗死尚存争议） （脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎 用脑血管扩张药） （一）钙通道阻滞药 不仅改善脑缺血 而且对神经元存在直接保护作用 作用环节： （1）抑制外Ca内流、内Ca释放血管平滑肌松弛脑血管扩张脑血流量脑循环及脑代谢改善 （2）抑制血小板聚集，红细胞变形能力，血粘度 （3）对抗Ca超载造成的脑细胞损伤 应用：防止血栓形成和蛛网膜下腔出血,24,尼莫地平 Nimodipine 第类钙通道阻滞药，第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价的Ca拮抗

16、剂 脂溶性高，易吸收，易透过BBB 作用：扩血管 神经元直接保护梗死体积神经功能改善缺血性脑损伤死亡率 作用机制：阻滞血管平滑肌 神经元电压依赖型Ca通道神经细胞内Ca 对神经元二氢吡啶受体的亲和力高于硝本地平和尼群地平 对脑血管的选择性作用明显强于外周血管 对脑血管的收缩具有明显松弛作用 临床应用：脑血管痉挛 脑缺血（尤其中风早期使用） 蛛网膜下腔出血 偏头痛 突发性耳聋 阿尔茨海黙病 脑外伤恢复期 冠心病，心绞痛，轻中度高血压 对高血压合并脑血管患者可优先选用 已成为预防蛛网膜下腔出血引起血管痉挛所产生的神经损伤的标准治疗 60mg qd 明显降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗死的发生率

17、 较大剂量效果不佳，可能由于大剂量使血压下降,25,氟桂利嗪 双氟哌嗪衍生物，属第类钙离子拮抗剂 特点：亲脂性化合物 口服易吸收 组织浓度高于血浆浓度 t1/2 19d （10mg/d7d） 对血管收缩物质引起的持续性血管收缩有持久的扩张作用 改善脑循环和脑保护作用 临床应用：急性脑梗死 外周血管疾病 眩晕 癫痫 偏头痛 不良反应：长期应用可出现锥体外系症状 应用LDopa无效，可能与阻断多巴胺受体有关 升高颅内压：颅内高压者慎用或禁用 5mg qd or bid 或 10mg 睡前一次 口服,26,（二）其他扩血管药,罂粟碱 papaverine 为阿片中异喹啉类生物碱之一，含量约为总碱的1

18、 作用特点： 非特异性平滑肌松弛剂，对血管、支气管、胃 肠道、胆道均有松弛作用 脑血管扩张脑血流 作用机制：抑制多种组织的磷酸二酯酶，使cAMP （） 临床应用：脑血栓形成 肺栓塞 肢端动脉痉挛 动脉栓塞性疼痛 不完全性脑栓塞和短暂性脑缺血发作,ATP cAMP 5-AMP,AC,磷酸二酯酶,27,川芎嗪 中药川芎的主要成分（生物碱） 化学结构：四甲基吡嗪 作用：扩张脑血管 改善微循环 抑制磷酸二酯酶cAMP 抑制TXA2生物合成 抗血小板聚集，对已聚的血小板有解聚作用 PK：易吸收 易通过BBB 脑内分布较多 起效快 疗效好 临床应用：对缺血性脑血管病疗效显著 临床用于脑供血不全 脑血栓形成

19、 脑栓塞 40120mg/250500mlGS或NS中静滴，qd 15d,28,四、防治缺血性脑水肿药物,脑水肿多始于脑梗死发病后6h，34d达高峰，23w后逐渐消退 脑水肿若不及时处理，可发生脑疝脑干 下丘脑受压致死 治疗药物： 高渗脱水剂血浆渗透压脑水肿区域水移向脑浆颅内压 血管反射功能脉络从滤过和分泌功CSF脑水肿颅内压 药物： 甘露醇 为一种六元醇，常用其20高渗Sol 山梨醇 为甘露醇的同分异构体，常用其25高渗溶液，体内部分转化为果糖，故作用较弱。 甘油 高渗GS（50） 体内迅速被代谢，故作用弱，常与甘露醇合用 尿素 不良反应： 反复应用产生电解质紊乱，故应用于严重病例 高渗GS

20、在急性期无氧糖酵解期会加重酸中毒，故急性期不宜使用高渗GS 给药后数小时后，高渗状态消失反跳现象,29,第三节 出血性脑血管病的急性期治疗,一、蛛网膜下腔出血 （一）止血药 氨基已酸（EACA） 氨甲环酸 作用：抗纤维蛋白溶解 机制：抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合 （二）脱水药 （三）防止脑血管痉挛，尼莫地平,30,二、高血压性脑出血 （一）脱水治疗 有效控制脑水肿是降低脑出血死亡的重要措施 首先限制水量 脱水药物： 20甘露醇 晶体渗透性药 20人体白蛋白 渗透性脱水药 地塞米松（颅内出血时）可有效的控制脑水肿 （二）利尿药 呋塞米（Furosemide，速尿，呋喃苯胺酸） 强效利尿药，主要作用

21、肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部，干扰NaK2Cl转运，使Na重吸收 依他尼酸（利尿酸） 由于可产生永久性耳聋，现已少用。,31,第四节 神经保护治疗药,目的：改善脑代谢 改善脑循环 这类药物已有数十种，但尚缺乏多中心，随机，双盲和安慰剂对照试验的检验，疗效很难评价。 国外已有多种神经保护药的临床研究从期进入期临床试验阶段,32,（一）兴奋型氨基酸受体阻断药 谷氨酸是脑内主要的兴奋型氨基酸 兴奋性AA受体 （二）自由基清除剂 氧自由基（OH、 O2）脂质过氧化细胞膜损伤,NMDA受体（N甲基D天冬氨酸受体）,氯胺酮 苯环利啶 期试验,非NMDA受体：右甲吗南（不理想）NBGX,代谢型AA受体,

22、脂质过氧化的启动和延伸,33,脑缺血时自由基产生的主要通路：,34,1超氧化物歧化酶 superonide dismutase SOD SOD为正常情况下体内存在的自由基清除剂 脑卒中时SOD，使超氧基不能及时清除 作用：催化O2O22H H2O2O2反应的酶，普遍存在于需氧 生物体中，保护生物体免受O2的作用 超氧基清除能力增加 抑制超氧基启动的自由基连锁反应 应用：Cu-Zn-SOD Mg-SOD 不易透过血脑屏障 PEG-SOD 具抗原性，可致免疫反应 2甘露醇 有较强的自由基清除作用 能迅速清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基因中断自由基连锁反应神经损伤,35,3地塞米松 有效

23、抑制细胞膜的脂质过氧化反应稳定细胞膜减轻脑缺血损伤 4依达拉奉 Edararone 化学合成药 （商品名：必存注射剂 南京先声药业） 为日本新开发的一种具有捕获羟自由基的活性抗氧剂 为缺血性脑卒中治疗的重大突破 作用：新型自由基清除剂 清除自由基抑制脂质过氧化 抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡 减轻脑缺血及其引起的脑水肿 对BBB穿透率高，快速高效作用于靶组织 应用：一种有效的脑神经保护剂 应用于急性脑梗死的治疗 不影响纤溶系统，故可用于治疗具有出血倾向的脑栓塞和脑血栓 5替拉扎特 Tirilazad 一种新研制的脂质过氧化抑制剂，能减少多种卒中模型的梗死面积 已进入期临床试验,36,6中

24、药黄酮类 檞皮素 多酚类 茶多酚（EC、ECG、EGC、EGCG） 原花氰素类 葡萄籽中活性成分 硫辛酸 万能抗氧剂，已知天然抗氧剂中效果最强的一种，富含于菠菜、番茄和甘蓝，动物肝肾中含量最高，再生GSH、VC、VE抗氧剂的抗氧剂。 西红花苷 白藜芦醇 葡萄皮中活性成分 人皂皂苷 盐酸小檗碱 川芎 银杏叶提取物 银杏黄酮 银杏内脂,37,（四）其他脑细胞保护药 1胞磷胆碱 Citicoline 为核苷酸衍生物 作用：作为辅酶参与体内卵磷脂生物合成脑部血流和氧耗改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复促进苏醒 应用：颅脑外伤和脑手术所引起的意识障碍以及其他CNS急性损伤引起的功能和意识障碍、神经性耳聋、

25、耳鸣、安眠药中毒等 2艾地苯醌 idebenone 用于改善脑卒中后遗症，脑动脉化症伴随的情绪低落、情感和语言障碍,38,3吡拉西坦 piracetam 为内酰胺类脑功能改善药 为近年用于临床的脑代谢之一 作用：激活脑代谢脑内氨基酸改善神经传递功能 促进大脑蛋白质合成腺苷酸酶活性脑血管阻力脑血流量对缺氧保护 用途：各种引起的脑损伤和脑功能不全 改善阿尔茨海黙病的认知功能，提高智能 。 4脑活素 Cerebrolysin 由游离AA与低分子活性肽 能透过BBB 作用：激活脑代谢和能量代谢 增强记忆功能 脑保护作用 应用：器质性脑病综合症 脑血管痴呆 颅脑损伤后综合症 颅脑外伤引起的神经功能性或器质性损害 顽固性抑郁和癫痫,39,脑缺血神经保护药,（1）钙拮抗剂： 二氢吡啶类，如尼莫地平，为特异性阻滞L型钙通道。 （2）NMDA受体阻滞剂 竞争性NMDA受体拮抗剂：磷酸盐或塞福太。 非竞争性NMDA受体拮抗剂：苯环利定、氯胺酮等。 （3） AMPA受体拮抗剂 阻断AMPA/红藻氨酸受体可防止钠流入细胞并防止细胞去极化及引发的钙超载,40,（4）-氨基丁酸（-GABA）受体激动剂 可使细胞膜超极化和膜静息电位稳定，且可抑制梗死周围去极化，从而抑制半暗带区的细胞凋亡。药物有：氯美塞唑和氨甲基羟异恶唑。 （5）钠通道阻滞剂 药物为罗比唑。