糖尿病急性并发症诊断和治疗网络版ppt课件.ppt

1、第四讲,糖尿病急性并发症 的诊断与治疗,本讲内容,糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗,糖尿病急性并发症的类型,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿),分秒必争！,糖尿病急性并发症的流行病学,美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者： 增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率 T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当2,1./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3.陈

2、雪峰. 中国循证医学杂志,2008;7:525-528.,DKA的年龄分布2,国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3： 平均发生率16.8，总体呈逐年上升趋势 病因中，DKA最常见，为70.4，HHS占12.2，乳酸性酸中毒仅为2.2（其余15.2%为低血糖）,DKA和HHS的死亡率及原因,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS,首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示：,Cao BY. J Clin Pediatr,

3、2012,30(12):1105-1109,DKA和HHS的主要诱因,最常见的诱因是感染 肺炎、泌尿系统感染 胰岛素治疗中断，用量不足 与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA复发，担心体重增长难以控制机体代谢、担心低血糖发生 由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降 胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等合并急性疾病 胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度不足 药物因素 类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等,Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):

4、314-24. Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,DKA和HHS的病因和发病机制,中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461,DKA和HHS病理生理改变,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏,脂肪分解,FFA到达肝脏,生酮作用,碱储备,甘油三酯,蛋白合成,蛋白分解,反向调节激素,糖异生底物,糖尿（高渗性利尿）,水和电解质丢失,脱水,肾功能受损,+,摄水减少,高血糖,糖异生,DKA和HHS的临床表现,中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见

5、稿) 中国1型糖尿病诊治指南，2012,DKA和HHS的诊断标准,中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461.,注：1.硝普盐法 2.血浆有效渗透压的计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l） 3.阴离子间隙的计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l),糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点,诊断：糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝、肾功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可诊断，应注意与DKA、HHS及低血糖鉴别 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高 轻症：仅有乏

6、力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡和呼吸稍深快 中至重度：腹痛、恶心、呕吐、头痛、头昏、疲劳加重、口唇发绀、无酮味的深大呼吸至潮式呼吸、血压下降、脱水表现、意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、体温下降和瞳孔扩大，严重可致昏迷及休克,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中国1型糖尿病诊治指南，2012,双胍类药物导致乳酸性酸中毒（MALA）,双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖 肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原

7、因,lopez LA. Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.,组织缺氧 严重败血症 感染性休克 低血容量休克 心衰失代偿,乳酸代谢异常 肝脏衰竭 酒精摄入 核苷逆转录酶抑制剂,本讲内容,糖尿病急性并发症的种类及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗,DKA和HHS的治疗原则,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43,DKA及HHS的补液治疗,*为美国指南,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43.,确定脱水程度,轻度脱水,心源性休克,0.9%NaCl 1.0 L/h,血流动力学监测,评估

8、血Na+浓度,血Na+正常,血Na+降低,0.45% NaCl(250-500ml/h)， 同时输入0.9% NaCl,取决于脱水程度,0.9%NaCI(250-500ml/h)， 取决于脱水程度,严重低血容量,血Na+升高,当血糖下降至11.1mmol/l(DKA)或16.7mmol/l(HHS)后， 改为 5%葡萄糖以及0.45% NaCl*(125-250ml/h)输入,中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461,DKA和HHS的胰岛素治疗,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-46

9、1 中国2型糖尿病防治指南（2013版，征求意见稿）,DKA和HHS的补钾及碳酸氢盐治疗,Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,DKA和HHS纠正后治疗,中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,缓解时： 可过渡至常规皮下注射胰岛素 为避免复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素12h。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗 既往已诊断糖尿病并用胰岛素者，按照发生DKA前的剂量 胰岛素初治者，起始剂量0.50.8U/kg/d，通常为人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素和(或)正规胰岛素每天23次 推荐1型糖尿病患者采用基础加餐时胰岛素方案,糖尿病乳酸酸中毒的治疗原则,中国1型糖尿病诊治指南，2012,去除诱因，治疗原发病,补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良,纠正酸中毒和电解质紊乱,根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用,必要时透析治疗以及 其他支持和对症治疗等,课程小结,DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病严重的急性并发症 DKA和HHS诱发因素大部分为感染和胰岛素治疗中断或者不足，发病机制有胰岛