CKD-MBD指南共识与争议ppt课件

1、CKD-MBD指南：共识与争议,1,肾性骨病的防治指南发展史,2,保留2006年共识中有关CKD-MBD的定义和诊断 重新修订多项指标的参考范围和治疗目标 为肾移植骨病的评价和治疗提供依据 新增儿童CKD-MBD的诊断和治疗建议,2009年KDIGO指南修订,3,完善质量评估GRADE方法,4,传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 不足：未能完全包括 广义的骨和矿物质 代谢紊乱,统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征,从KDOQIKDIGO概念的变迁,5,骨 病,生化异常,钙 化,慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常,临床综合

2、征,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常,血管或其他软组织,6,Kidney International June 2006,CKD-MBD的分类,* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.,7,2009年KDIGO指南内容,8,保留2006年CKD-MBD的诊断,9,生化指标,检测内容,如何监测,何时开始检测,10,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD3期开始,11,对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清 钙、 磷、PTH

3、及碱性磷酸酶活性的水平（1C） 对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）,监测时机：2006年和2009年KDOQI,12,CKD3-5D期患者CKD-MBD的生化异常其发生的比率和严重程度有很大的差异。 对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。,2009年KDOQI补充,13,2009年KDOQI新增检测内容,14,新增：骨源性胶原代谢转换标记物,对于CKD3-5D期患者不建议常规检 测骨源性胶原代谢转换标记物,胶原合成标记物：I型前胶原的C- 末端前导肽 胶原降解标记物：I型胶原交联端肽

4、 、型胶原羧基末端 交联肽、吡啶诺林或脱氧吡啶诺林（2C）,15,不建议使用血清钙磷乘积,建议对CKD3-5D期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（CaP）（2D）,血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不大。,16,修订血清25羟VD3检测时机,KDOQI指南：当iPTH超过CKD各期目标时，即应检测血清25羟VD3；如果初次检测值正常需要重复检测,KDIGO指南：CKD3期-CKD5期患者，应检测25羟维生素D 水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测,17,监测频率更合理化、更具体化,对于接受针对CKD-

5、MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用 （证据未分级）。,18,生化指标检测的缺陷,有些指标参考值未提供，如ALP,样本来源未统一（血浆or血清）,操作规范不统一,激素水平昼夜变化，如iPTH,指标校正公式未统一,检测方法复杂性、不统一,19,推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。,20,CKD-MBD的诊断,21,CKD3-5D期不建议常规检测骨密度,理由：特发性骨质疏松和

6、肾性骨性营养不良均可导致骨 骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不 同。CKD-MBD可导致骨骼质量异常，而骨密度可 正常甚至升高,22,肾性骨病诊断的 金标准 可测量骨转换、 矿化和容积，可 以评价骨的质量 及基本生理状态,不能预测CKD3- 5D期患者发生骨 折的风险 不能预测肾性骨 营养不良的类型,骨病检测,骨密度（BMD）,骨活检,骨密度地位下降，骨活检为金标准,23,CKD3-5D期患者骨活检指征,指 征,1,2,3,4,5,病因不明的骨折,持续性骨痛,病因不明的高钙、低磷血症,可能的铝中毒,使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前,24,OMosteomalacia：软骨病 MUOm

7、ixed uremic osteodystrophy 混合型尿毒素骨营养不良 ADadynamic bone disease 非动力骨病 HPThyperparathyroid-related 甲旁亢依赖骨病 OFosteitis fibrosa：纤维性骨炎,骨活检分型（TMV）,TMV (turnover/mineralization/volume),Kidney International(2006)69,19451953,25,低转化 高转化,26,当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理（2A）。,重视CKD

8、患者血管钙化,CKD患者冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快,27,血管钙化检测方法简易化,CKD患者血管钙化的诊断标准为CT下的冠状动脉钙化积分,建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化 并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化 二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）,28,CKD-MBD的治疗指南,29,新指南未建立血磷临床硬终点,30,即使是没有CKD的患者，高磷血症也会增加 其病死率。在透析的患者中，这一点更加明确。,没有RCT研究证明降低血磷水平至某一特定 的范围可以改善CKD患者的临床预后,解 释,

9、31,新增：对于CKD5D期患者，建议使用钙离子浓度为1.25至1.50mmol/L(2.5至3.0mEq/L)之间的透析液（2D）,新指南也未建立血钙临床硬终点,32,降磷时重视个体化选择磷结合剂,对于CKD3-5期患者（2D）和CKD5D期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。 合理的方案是综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择 磷结合剂（证据未分级）。,33,含镧的铝结合剂,含铝的磷结合剂,含钙的磷结合剂,Sevelamel,磷结合剂的种类,34,NEnglJMed2010;362:1312-24.April8,2010,没有充足的证

10、据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后！,35,NEnglJMed2010;362:1312-24.April8,2010,由于伦理原因，新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察、长期观察应使用含钙的结合剂对比； 新型结合剂费用高，疗效不确定,36,新指南PTH靶目标确定仍存在困难,CKD5D期 iPTH范围太广！,37,分析原因,CKD患者iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5D期患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2-9倍是对骨组织学的影响变化不大 iPTH方法测定存在差异，标准化困难 随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗增加 缺乏降低PTH水平可改善CKD临床预后的RCT研究,38,National Kidney Foundation Spring Clinical Meetings,缺乏大量RCTs研究 只有10/58的推荐为1层，仅2/10的证据为A,纵观KDIGO指南证据级别低,39,小 结,临床工作中需综合考虑生化指标的动态变化趋势以及对C