（优质医学）低T3T4综合征.ppt

1、,危重病人甲状腺激素变化,1,已有研究证实各种全身疾病尤其是急慢性重症疾病都会 导致一些神经内分泌系统的改变，这种变化在垂体 - 肾上腺素 轴的表现最为普遍；这种变化在下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴也同 样可见。 最典型的就是甲状腺三碘甲状腺原氨酸（ T3）的下降， 这种现象一直被称为 “低 T3 综合症” （ Low T3 syndrome）。这些低 T3 的患者在临床上其甲状腺功能是正常的，因此也被称为 “正常甲状腺病态综合症” （ euthyroid sick syndrome），新近则称为“ 非 甲 状 腺 疾 病 综 合 症”（ nonthyroidal illness syndro

2、meNTIS），其特征显示并非由于甲状腺功能异常引起，而是因为急性或慢性疾病所致。,背景：,正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)： 指由于严重的急性或慢性全身性 疾病导致的甲状腺功能检测异常 ，而甲状腺本身并无病变的一组 临床综合征。 ESS包括低T3综合征、低T4综合征 、高T4综合征3种类型，其中，低 T3综合征最为多见。,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,年龄：新生儿、老年人 营养状态：绝食、营养不良、蛋白质缺乏、糖吸收不良. 全身性疾病：发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿

3、毒症、 急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒征、 神经性厌食、ARDS、外科手术后、重症创伤、 麻醉、中毒等 药物：磺脲类、普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,T4,T3,rT3,DI、DII,DIII,抑制,激活,注;DI、DII、DIII为脱碘酶,运输：TH在血液中主要与TBG相结合，为储运形式，游 离的TH才有生物活性。,降解：,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,1. 脱碘酶活性 2. 大量的细胞因子 IL-6，.IL-10 释放，通过多种途径作用于 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴，影响甲状腺

4、激素的合成、 分泌、 代谢 和反馈等作用，使之发生 NTIS。 3. 在疾病严重的状态下，甲状腺的运载蛋白水平的下降。 4. 三碘甲状腺原氨酸受体的调节作用等,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,非甲状腺疾病时，机体因存在饥饿，慢性中、重症的消耗性疾病 或急性中、重度应激状态，血中甲状腺激素水平异常，在排除原 发性或继发性甲状腺疾病和药物影响的前提下，可以诊断为非甲 状腺性病态综合征。,病因+排他+实验室支持,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,继发性甲减：血清皮质醇水平有助于鉴别ESS和中枢性甲减，ESS患者为增高，而 中枢性甲

5、减的病人为降低或处于正常低限。必要时行TRH兴奋试验， TSH延迟增高为下丘脑性甲减，TSH在增高的基值上进一步增高为原 发性甲减，而ESS时往往是TSH被抑制不增高，可作鉴别。垂体性甲 减TRH兴奋试验TSH也不增高，但其可有其它垂体功能不足的表现。,原发性甲减：原发性甲减最敏感的指标是TSH，通常是明显增高；相反，ESS则是 TSH被抑制，当TSH正常或轻度增高则要根据病情判断。,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,甲状腺功能亢进症： 有些疾病的急性期， TT4， FT4/-， TT3正常， FT3正常低值或低于正常； 血清rT3升高应疑为高T4 综合征(在

6、老年女性患者中较常见， 大多有服用 含碘药物病史)。 此时需要与T4型甲亢进行鉴别。 T4 型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人， 由于过 度的碘摄入使腺体合成更多T4， T4水平上升， T3大致 正常；而高T4综合征时血清rT3升高， TSH正常可资鉴 别。,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,有相关研究表明，当T3下降到一定程度时，死亡率成倍上升 。可能甲状腺激素在低于一定水平之内的时候其以适应性为主，而当低于一定量的时候，则以损伤性为主，导致了死亡率的加倍提高，而这个界值目前尚未界定。,甲状腺功能指标变化的程度与病情的严重程度直接相关，当甲状腺激素降低越

7、明显时，病情越重，预后越差，当甲状腺激素上升或恢复时，预示疾病也将好转恢复。,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,意义及治疗,在ESS的治疗方面不同的学者有不同的观点 早期认为：激素替代治疗有害无利 现在观点： 动物实验： Dulchavsky发现肺泡型上皮细胞中存在T3受体，并证明在感染性休克所致 大鼠Ess模型中，补充外源性T3可以促进型上皮细胞表面活性物质的合成，显著地提高 肺的顺应性。 Bennett发现大鼠Ess模型的心脏收缩及舒张功能下降，并证实其与肌浆内质网 三磷腺苷及肌球蛋白重链信使核糖核酸的下调有关，给予其外源性L町以恢复上述两物质 的活性，并能防止Ess状态下心脏功能的减弱。 .,正常甲状腺功能病态综合征：,病因,机制,诊断,鉴别诊断,治疗,一些文献报道应用短期小剂量甲状腺素在难治性心力衰竭患者可明显改善NYHA心功能分级 降低血浆BNP水平，提高LVEF值。但在减少心律失常发生率、保持血液动力学稳态、减少在 ICU的住院时间、减少正性肌力药物的需求量等