内科胸腔镜诊疗规范202008.ppt

1、新乡市第一人民医院 呼吸与危重症医学一科 葛蓓蕾,内科胸腔镜诊疗规范,内科 胸腔镜 诊疗规范,发展史,技术操作要点,适应症禁忌症并发症,临床评价,病例资料,适应症,内科 胸腔镜技术 及临床应用,技术操作要点,发展史,禁忌症,并发症,临床评价,内科胸腔镜发展史,1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术 1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界 1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段 90年代现代胸腔镜技术,内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别,内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室 来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行； 内科胸腔镜采

2、用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸 壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容 易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来 保证患侧操作；,内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别,内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉， 因此费用明显低于外科胸腔镜； 内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此 主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜 科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。,内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别,内科胸腔镜的仪器设备,内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像

3、系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。,内科胸腔镜的仪器设备,不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种： 普通硬质胸腔镜。 支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小） 前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。,内科胸腔镜操作规范,1.设备与器械准备 2.操作环境、人员及监测要求,内科胸腔镜操作规范,3.患者准备： 术前24 h X线片、胸部CT、B超等检查，了解胸腔积液、积气、胸膜粘连等情况；术前常规心电图、血常规、凝血系列、血型

4、、肝炎系列、梅毒艾滋抗体、心肺功能、血气分析等检查；术前讨论和术前谈话术前检查完成后，应由学科主任或专业组组长组织相关医护人员进行术前讨论。根据患者情况及检查结果，对患者进行手术评估，决定是否可以进行内科胸腔镜检查或治疗。一旦决定进行内科胸腔镜操作，主管一线和二线医生应与患者及患者家属进行术前谈话，并取得患者及家属同意，签署知情同意书；术前24 h影像学(B超、x线或CT等)定位穿刺点，或行胸腔穿刺抽水并向胸腔注入过滤空气(300500 ml左右形成人工气胸)，根据情况术前可肌注盐酸哌替啶50100 mg，咳嗽剧烈者可口服复方可待因溶液10 m1止咳。,内科胸腔镜操作规范,4.患者麻醉：内科胸

5、腔镜通常采用局麻配合适度镇静内科胸腔镜除局麻外，加用镇静剂和镇痛剂是极其重要的。镇静剂可以提高患者的舒适度，缓解疼痛，诱导患者遗忘操作的不适感，同时也为内科医生的操作创造条件，如抑制患者活动和减少咳嗽反射。最常用的药物是术前或术后使用异丙酚。异丙酚的镇静作用与咪达唑仑相似，但却能更快地起效或复苏。镇痛药的使用可以减轻疼痛，减少病人因疼痛导致的烦躁和不适。镇痛药物可选用吗啡、哌替啶或芬太尼。,内科胸腔镜操作规范,4.患者麻醉：穿刺点选择在腋窝三角区内近腋中线的位置。穿刺点确定依赖以下因素：胸腔积液最常见于5、6、7肋间，而转移性肿瘤和弥漫性恶性间皮瘤较易侵犯第6、7肋间；由于气胸通常好发于肺上叶

6、，因此自发性气胸时，穿刺点则应选择在第3或第4肋间，从而为检查肺尖部创造条件；对于一些特殊情况，需依据临床特征，胸部影像学或超声检查结果来确定穿刺点。选择好穿刺点后，局麻必须按步骤进行，选择上肋下缘和下肋上缘之间进针，从皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜依次深入，从而麻醉肋间神经和肋骨骨膜，并通过反复吸引避免针尖触碰附近的肋间动静脉。,内科胸腔镜操作规范,5. 胸腔镜插入路径：内科胸腔镜操作的前提是可以自由进入胸膜腔，在不损伤肺或其它器官的前提下置入穿刺鞘管和胸腔镜。为了确保胸腔镜安全地进入胸膜腔，在置入胸腔镜前应考虑以下几个方面：询问病史是否有胸膜炎或进行过胸部外科手术；用胸部影像学技术(x线

7、、CT、MRI、超声等)判断是否有胸膜粘连；如已有气胸200 ml气体者可顺利完成胸腔镜检查；气胸伴有胸膜粘连者， 应在胸部影像学技术引导下进行；如有大量胸腔积液，穿刺鞘管直接插入或在影像学引导下插入； 少量胸腔积液，可用特殊气胸针在压力控制下诱导气胸；如无胸腔积液或气胸时，应借助手指钝性分离或气胸诱导技术制造人工气胸来完成。,内科胸腔镜操作规范,内科胸腔镜基本技术,1.病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 2.平卧位 （双侧自发性气胸同期手术),操作过程,选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少610

8、cm 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在X线引导下进行人工气胸 经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar,解 剖,胸部解剖 (正视图),肩狎骨,锁骨,柄状体,胸骨体,剑突,肋骨,肋骨软骨,肋骨软骨,操作要点,胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位 术前半小时肌注阿托品0.5mg(非必须)，安定10mg及度冷丁50mg,操作要点,常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。 疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好

9、。 切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。,解 剖,胸壁和肋间腔 (右侧视图),操作要点,切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出 针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、 前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。 对可疑病灶应多处活检,操作要点,遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。,操作要点,遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固

10、定术，常 用35g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。,操作要点,胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压 素。 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔 镜和套管，缝合皮肤。,肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶引流1-3日，有利于伤口愈合和肺复张 术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律及血氧饱和度,操作要点,内科胸腔镜适应证,原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 对纵隔、膈肌、

11、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 胸膜腔内取异物等,其他胸膜疾病的病因诊断 肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断 原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后,Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。,此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高

12、分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。,内科胸腔镜诊治胸膜疾病的优点,诊断胸膜疾病的优点：快速准确的活检诊断(如结核分枝杆菌培养以及激素受体检测)；不仅能对壁层胸膜活检，还能对膈肌、肺和纵隔活检；对肺癌和弥漫壁胸膜间皮瘤的诊断与分期；排除恶性病变和高度疑似肺结核病。 内科胸腔镜治疗胸膜疾病的优点：完全和快速排除胸腔积液；评估分隔腔(肺结核、肺癌)；评估肺复张潜能；直视下均匀喷洒滑石粉(610 m1)，是非手术治疗的金标准；早期开始药物治疗；更好地指导临床用药。对于不明原

13、因的胸腔积液，内科胸腔镜的主要诊断价值在于其能够排除病变疑似的恶性疾病或肺结核。还可为一些诊断不明的胸腔积液找到内镜下证据，如风湿性胸腔积液、肝硬化或胰腺炎导致的胸腔积液以及一些罕见的病因，如淀粉样变或结节病。对于一些特定的非恶性原因导致的复发性胸腔积液，如乳糜胸、肝性积液、心源性或系统性红斑狼疮等的治疗，可采用内科胸腔镜实施滑石粉喷洒固定。,内科胸腔镜的禁忌症,内科胸腔镜常见并发症,标准的内科胸腔镜操作是一项安全有效的胸膜和肺疾病的诊疗。必须仔细评估患者的病情及内科胸腔镜的适应证和禁忌证。内科胸腔镜的安全有赖于仔细评估患者病情、仔细考虑禁忌证和预防并发症。同时，在手术中需使用推荐的操作技术，

14、并检测心脏和血流动力学参数以及血氧饱和度。与所有采用清醒镇静麻醉方式患者的术前准备一样，内科胸腔镜操作前需禁食、水68 h，以降低患者误吸的风险旧。并发症可发生于术前准备、术中和术后的每一个环节，常见并发症 。,并发症及预防,并发症及预防,栓塞，尤其是气体栓塞是人工气胸最为严重的并发症。但很少发生(01)，且可以通过恰当的措施预防；滑石粉胸膜固定时会有较剧烈的疼痛，喷洒滑石粉时应对患者加用止痛药或向胸腔注入利多卡因注射液；低氧血症，麻醉导致的呼吸抑制或操作时气胸导致的肺萎陷会出现低氧血症。操作过程中病人应采取鼻导管吸氧；通气不足，镇静过深可能会导致通气不足，操作时应进行心电、血氧饱和度和PaC

15、O2：监测；心律失常；低血压，大量引流胸腔积液，可导致体液丢失而发生血压下降。推荐使用阿托品来抑制血管迷走反射。但术前不推荐常规使用阿托品；出血，是内科胸腔镜操作者最担心的并发症之一，因此需考虑外科手术作为备选方案。穿刺点的浅表出血会因穿刺管置入后压迫而止。如果出血不止或穿刺活检时不慎伤及肋间血管，应该压迫止血或用电凝止血；损伤肺或其它器官，尤其是胸壁两层粘连时或脏层胸膜活检时最可能撕裂肺组织造成气胸或血胸。,内科胸腔镜并发症及预防处理,发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 胸膜腔积气,内科胸腔镜并发症及预防,良性心律失常、轻度高血压或低氧血症的并 发症，多能够通

16、过吸氧完全纠正。,并发症及预防,活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以 采用电凝固来止血。 Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造 成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血 管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开 胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。,并发症及预防,活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。,并发症及预防,胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千 毫升胸液在胸腔镜期间完全吸

17、出，由于胸腔与大气相 通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔， 使肺部不能完全复张。,并发症及预防,此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局 部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均 可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后 1012天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。,并发症及预防,胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜 患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（110 天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(119天)。与 Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似，132次诊 断性检查术后置管时间为4.10.2天，诊断与胸膜固 定治疗后的置管时间为5

18、.60.4天。当出现脓胸时胸 腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。,恶性胸腔积液诊治,Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤: 胸腔积液症状持续1个月以上; 无发热; 血性胸腔积液; 胸部CT提示恶性肿瘤。因此。,恶性胸腔积液诊治,建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查, 以免延误诊断 (1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑 诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;,恶性胸腔积液诊治,(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现 转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变 者,可积极进行 胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术 治疗的机会。,恶性胸腔积液诊治,(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血 性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查, 尽早确诊同时能够明显改善临床症状。,结核性胸腔积液的诊治,通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具 有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养 高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能, 这可能会对治疗和预后有一定的影响。,结核性胸腔积液的诊治,另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸 腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体