呼吸道细菌及肺炎指南PPT参考课件

1、,呼吸道感染常见病原体 耐药性及对策,中山大学附属第一医院呼吸内科 谢灿茂 ,内容,呼吸道感染的常见病原体 细菌耐药性 治疗策略与指南 细菌耐药的预防,感染常见病原体 急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等） 急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等 急性咽炎/扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等 急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等,上呼吸道常见感染及其病原体,急性咽炎/扁桃体炎病原体,*Mandell GL：Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed. 2000,中耳

2、炎和鼻窦炎的致病菌构成,Adapted from Pichichero et al. Pediatr Infect Dis J. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. Lancet. 1993;341:511-514; Gwaltney JM, Jr. Hosp Med Suppl. 1997;33(suppl):35-39.,中耳炎,47%,37%,2%,14%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,其他,41%,35%,20%,4%,鼻窦炎,细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起 鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-肺炎链球菌，

3、 其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,下呼吸道常见感染及其病原体,感染常见病原体 慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌， （AECOPD) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体 支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等 社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，非典型病原体， 病毒等,AECOPD常见致病菌,AECOPD的病原学,*Dan C, J Respir Dis, 2001, *Julio A, J Respir Dis, 2001,分离菌株1280株,AECOPD病原体,14,25,7,7,38,54例需要气管插管患者50%阳性,AEC

4、OPD患者感染菌株与肺功能的关系 - nonhospitalized patients in Spain -Miravitlles M et al. Chest 1999; 116: 40,Pneumococci M. catarrhalis,p 0.05,AECOPD的细菌学 -hospitalized pts. in Germany -,I期,FEV1 预期的50 % 35% - 50% 35%,II期,III期,Eller J et al. Chest 1998;113:1542-1548,肺炎链球菌和革兰阳性球菌,流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌,肠杆菌/铜绿假单胞菌,AECOPD病原体,6

5、1例AE-COPD，35例稳定期，26例对照 微量免疫荧光法测定血清肺炎衣原体抗体 套式PCR检测痰中肺炎衣原体DNA,组别 例数 急性感染例数% 慢性感染例数%,AE-COPD 61 19(31) 13(21) COPD 35 4(11) 11(31) 对照组 26 2(8) 0(0),结论：急性肺炎衣原体感染是AE-COPD的一个重要诱因 慢性肺炎衣原体感染可能参与COPD的发病机制,中华结核和呼吸杂志，2001,AECOPD病原体,COPD和AE-COPD 鼻和血标本培养、PCR、血清学、血浆纤维蛋白原、IL-6 64%患者加重前18天内感冒 39.2%患者鼻病毒阳性 病毒感染增加气促、

6、加重症状、症状时间延长、高血浆纤维蛋白原和IL-6水平 早期预防和治疗病毒可减少加重的频率,Seemungal T, Am J Repir Crit Care Med, 2001,AECOPD主要病原体,细菌和AECOPD的关系,确定细菌在COPD和加重期作用的主要障碍 细菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使没有加重症状的患者 COPD患者情况不一，细菌对个体的影响不同 痰培养标本不能可靠的反映下呼吸道的情况 即使细菌在加重时起重要的作用，只占感染一半的原因 流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌和肺炎链球菌是主要的致病菌，人类专有，动物模型使用受限 AE-COPD抗生素治疗的研究不能解释病人中的差异,M

7、urphy TF, Chest, 2000,AECOPD是否使用抗菌药物？,仍然有争论 区分细菌感染和非细菌感染有困难 大约半数急性加重的原因与细菌无关 可以减少复发率 延长两次加重之间的时间 缩短症状的时间 减少住院的需要,Destache CJ, Pharmacotherapy, 2002 Fournier M, Pres Med, 2001,AECOPD抗菌治疗的必要性,抗生素可能有益 减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎 预防病毒感染继发细菌性感染 打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤 支气管粘膜炎症是COPD的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在 细菌定植

8、期炎症可以放大，稳定期2583%细菌定植 粘液高分泌可能是一个重要的危险因素 感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性 下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间,Wilson R. Eur Respir J, 2001；Fournier M, Pres Med, 2001；Adams SG, Chest, 2000,AECOPD抗菌治疗,抗菌治疗指征(Anthonisen研究),成功率(%),I型II型III型,43.0% (31),62.9% (44),60.0% (45),69.3% (23),70.1% (54),74.2% (26),治疗组 安慰剂组,结论

9、： I型：抗菌治疗有明确指征 II型：抗菌治疗可以有益 (既往抗菌治疗有效，药物无不良反应) III型：抗菌治疗无任何俾益,社区获得性肺炎的病原学,西班牙的大型CAP研究 创伤性技术 肺组织活检+其它先进检测手段 对所有患者作出正确的病原学诊断 常规方法25%患者不能鉴定出病原菌 这些患者最后确诊都有相同的病原体谱 临床医生现在有信心对不能确定病原体的CAP进行诊断和治疗,社区获得性肺炎的病原学,常见的病原体是哪些？ 细菌仍然是CAP的最常见的病原菌 多年来其病原谱并没有改变 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌,既往健康与免疫抑制患者的CAP病原谱 没有任何差别 HIV轻、中度，CD4下降

10、 多种病原体是否为CAP的原因 血清学诊断 没有临床的统计学资料 都是单一病原体引起，没有复合细菌 除了吸入性肺炎，CAP都是单一病原体引起,社区获得性肺炎的病原学,典型肺炎病原体（85%） 肺炎链球菌（PSSP，PRSP） 流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI） 卡他莫拉氏菌，对青霉素菌耐药 非典型肺炎病原体（15%） 军团菌 衣原体 支原体,社区获得性肺炎的病原学,CAP罕见病原体,肺炎克雷白菌 仅见于慢性酒精中毒患者 金黄色葡萄球菌 仅见于流感后状态 铜绿假单胞菌 仅见于囊性纤维化和支气管扩张,西班牙CAP病原学研究的重要性,CAP病原体以典型病原体为主（85%），非典型病原体少（15%）

11、常规方法未能诊断的病原体谱是一样的 CAP由单一病原体引起，复合菌不引起 健康人和免疫抑制宿主CAP病原体相同 CAP病原体分布与疾病的严重程度无关 中度和重度患者病原谱相同 支持CAP用单药治疗（健康人和ICH），不管严重程度如何,诊断（非典型CAP）,非典型CAP的临床表现 肺部症状 肺外症状 非典型病原体是全身性感染 不同的非典型病原体肺外器官的影响不同，有其特征,CAP诊断程序和临床线索（Cunha BA）,临床肺炎（X线确认）,无肺外表现,有肺外表现,典型细菌性肺炎（肺链、流感、莫拉A链、 吸入性）,肺炎支原体 肺炎衣原体 土拉菌等,鹦鹉热 Q热 土拉菌属（兔热病）,相对缓脉,（-）

12、,（-）,（+）,（+）,支、衣原体,军团菌,土拉菌病,鹦鹉热 Q热,（-）,（+）,动物接触史,呼吸道感染致病菌的特点,同一通路（气道） 病原谱基本相同 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原体,内容,呼吸道感染的常见病原体 细菌耐药性 治疗策略与指南 细菌耐药的预防,4013例肺炎链球菌的耐药率（95-98年） Whitney CG, New Engl J Med 2000，343：（26）1917-24,PRSP耐药情况（95年-98年） Whitney CG,New Engl J Med 2000；343（26）1917-24,The prevalence of penici

13、llin-resistant S.pneumoniae in Asian Network for Surveillance of resistant pneumococci(ANSORP),May1996-April 1997,亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况,越南88.3% 台湾87.2% 韩国85.1% 香港76.5% 中国75.6%,J Antimicrob Chemother, 2004, 2-12,亚洲（10国）耐药病原体监测网络（ANSORP19982001）,555株,耐药机制 核糖体甲基化编码erm（B） 中国、台湾、斯里兰卡、韩国 反泵编码mef（A） 香港、新加坡、泰国、马

14、来西亚 除了香港、马来西亚和新加坡，其他国家50以上的肺炎链球菌有erm（B）或同时有mef（A),亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况,J Antimicrob Chemother, 2004, 2-12,多重耐药肺炎链球菌的分子流行病学,PROTEKT 1999-2000，24国家 1043株耐大环内酯抗生素肺炎链球菌 71株同时有mef(A)和erm(B) 对四环素全部耐药 91.3%对青霉素耐药 82.6%对复方磺胺耐药 泰利霉素对所有的耐药菌株有效 MIC90:0.061g/ml,J Clin Microbiol, 2004:42(2):764-8,我国肺炎链球菌耐药情况,内酰胺类抗生素

15、对肺炎链球菌仍有较高抗菌活性 红霉素、复方磺胺和氯霉素的耐药性两年间明显增高,中华儿科杂志，2003，41：68891,头孢呋辛,红霉素 氯霉素,肺炎链球菌的耐药状况,在我国耐药肺炎链球菌分离率已达22.5%，正逐年增多* 中国的耐药肺炎链球菌以青霉素中介肺炎链球菌PISP为主*,根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级： PSSP 青霉素敏感肺炎链球菌 PISP 青霉素中介肺炎链球菌 PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌,*李家泰等中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001.1,肺炎链球菌的国别和对青霉素敏感性分布株数(%),国家株数青霉素敏感青霉素中度敏感 青霉素耐药 澳大利亚8668(79)

16、16(19)2(2) 加拿大7563(84)9(12)3(4) 法国7535(46)32(43)8(11) 德国7575(100)00 希腊4533(73)10(22)2(4) 韩国7515(20)24(32)36(48) 墨西哥2517(68)8(32)0 波兰7571(95)4(5)0 南非11950(42)55(46)14(12) 委内瑞拉7254(75)16(22)2(3) 中国 40 31(77.5) 8(20) 1(2.5) 合计 722481(67)174(24)67(9),流感嗜血杆菌的耐药状况,流感嗜血杆菌的耐药机制主要是通过产B-内酰胺酶来水解b-内酰胺酶类抗生素使之失效

17、流感嗜血杆菌在我国的产酶比率为12.4% 产酶菌株同时对青霉素，氨苄青霉素，阿莫西林耐药,张秀珍等，头孢丙烯及其他4种抗菌药物对社区呼吸感染常见致病菌的体外抗菌活性比较,中国抗感染化疗杂志，2002年9月,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药情况（加拿大）,流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌,株数 7566 2314 产酶（%） 22.5% 92.4% 97-98(%) 24.2% - 01-02(%) 18.6% -,90%菌株对头孢噻肟、世福素、头孢呋辛、头孢克洛敏感 Antimicrob Agents Chemother, 2003, 47:1875-81,内容,呼吸道感染的常见病原体 细菌耐药性 治疗策略与指南 细菌耐药的预防,治疗策略,决定因素 病原谱 药代动力学 耐药菌 安全性 费用 理想的抗生素是以上的综合 适当的抗菌药物适合某种感染疾病 选择药物基于体外试验，不是真实生活的选择 喜欢的抗微生物药（prefered antimicrobial）,抑菌VS杀菌,体外杀菌时间，微生物清除率或细胞死亡效果两者无差别 治疗浓度，抑菌药如多西环素杀菌速度和效果与杀菌剂如-内酰胺类相同 剂量与时间依赖性或浓度依赖性有关,Cmax,MIC,Sub-MIC,PAE,药代/药效（PK/PD）综合评价参数,Cmax/MIC AUC/MIC AUIC=AUC24/MIC90,药物浓度