（优质医学）2018急性缺血性卒中早期管理指南.ppt

1、2018急性缺血性卒中早期管理指南解读,急性缺血性卒中治疗空前变革的时代,Stroke 2015,AHA/ASA,指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议,指南可解决： 院前护理 急诊评估和治疗 静脉和动脉内治疗 入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施 （已删除） 指南不可解决： 颅内静脉窦血栓 (涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论) 儿童,诊疗系统,诊疗系统由5个部分组成,区域性护理系统 院前卒中筛查工具 院前大血管闭塞检测量表 绕行医院就诊 医院护理系统,新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确 删除！,将这些指南个性化用于优化具体患者的结局

2、将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间 推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院,医院系统的组织和整合遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立,静脉溶栓,阿替普酶静脉溶栓治疗,两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见

3、在10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件 基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关 (OR, 1.58; 95% CI, 1.182.14; P=0.002),对于既往在MRI发现少量(110个)微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的,静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的,基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响,SCD：镰状红细胞病,在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定,一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替

4、普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响 开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定,除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们,替奈普酶： NORT-TEST 研究 超声溶栓：NOR-SASS研究,*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Lancet Neurology, 2017.,NOR-TEST研究：替奈普酶

5、疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全性,入组标准： 疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内 年龄18岁，卒中发生前生活自理 允许使用静脉溶栓治疗,基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组,主要终点,研究结果,OR, 1.08 (0.84-1.38) P=.52,P值均大于0.05,次要临床疗效终点,3个月,NOR-SASS研究：CEST与假CEST神经功能改善情况相似,CEST：对比增强超声溶栓 Nacu A, et al. Stroke. 2017 Feb;48(2):335-341.,机械取栓,IV tPA角色的改变,患者取栓标准,将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既

6、往推荐中删除,对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的,指南支持对该治疗的局限性继续进行研究,血栓影像选择,观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下 等待实验结果可能会导致治疗延迟,取栓时间窗 6-24 h,重磅：DAWN 研究延长临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24h,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,ICA-T：颈动脉颅内段 MCA-M1：大脑中动脉M1段,UW mRS：效用加权 mRS NCCT（no

7、ncontrast CT）：CT 平扫,23,DAWN研究：急性卒中患者发病24h内取栓仍获益,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,入组标准： 发病6-24小时或更早 临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配,高选择性试验，强大的获益,致残评分从0(死亡)到10(无症状或无致残),研究设计,研究结果,重磅：DEFUSE-3 研究延长取栓时间窗至6-16h,目的：旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likely to have salvageable ischemic brain tissue, 由灌注成

8、像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗 方法：DEFUSE 3为一项多中心、期、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，从2016年6月开始，原计划的最大样本量为476，由于DAWN研究结果的公布，该研究在纳入182例患者后，在2017年5月提前终止(由于中期研究数据已超过预设的有效边界，P0.0025)。纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS6，CTA或MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积70ml；且缺血组织/梗死体积1.8；且缺血半暗带体积15ml)， 符

9、合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组 主要终点：90天mRS评分；次要终点：90天内功能独立患者的比例(mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,25,DEFUSE 3研究：缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科治疗预后良好,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub ahead of pr

10、int,入组标准： 存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，发病6-16小时 初始梗死面积小于70ml 灌注显像的缺血组织体积与梗死体积的比值 1.8,研究设计,研究结果,主要研究终点,次要研究终点,40%的DEFUSE3患者在DAWN入组范围之外,发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者,DAWN研究亚组分析：6-24h 取栓获益h 取栓获益,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理的，但是支架取栓装

11、置依然为首选,JAMA 2017,ASTER研究：一线接触抽吸相比支架取栓并未提高成功血运重建率,mTICI：改良脑梗死溶栓评分 Lapergue B, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):443-452.,入组标准： 症状发作6h内前循环闭塞导致疑似缺血性卒中 影像学证据证明大脑中动脉M1或M2分支或颈内动脉颅内段闭塞 允许使用静脉溶栓治疗,基线脑影像学检查后即刻在进行血管内操作前随机分组,主要终点,研究结果,OR, 1.20 (0.68-2.10) P=.53,OR, 0.83 (0.54-1.26) P=.38,次要临床疗效终点,麻醉方式的选择还需要进一步的随机

12、试验数据支持,取栓后血压管理,SIESTA研究：清醒镇静 vs 全麻未能改善早期神经功能,入组标准： NIHSS10 孤立/联合颈内动脉或大脑中动脉闭塞,研究结果,Schnenberger S, et al. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1986-1996.,AnStroke研究：清醒镇静 vs 全麻在卒中后3个月神经功能转归方面无差异,Lwhagen Hendn P, et al. Stroke. 2017 Jun;48(6):1601-1607.,入组标准： CT证实前循环闭塞 NIHSS10(右侧闭塞)或14(左侧闭塞) 症状发作8h内开始治疗,研究结果,主要终点

13、：3个月时神经功能转归,全麻组 vs 清醒镇静组： 3个月时mRS评分： 3(1-4) vs 3(1-5.5); P=0.5001 3个月时mRS评分2的患者比例： 42.2% vs 40.0%; P=1.000,院内治疗,院内治疗的几个方面,血压管理 深静脉血栓预防 口服给药前吞咽困难筛查 CEA/CAS用于二级预防的时机 抗血小板等药物使用 开展二级预防的诊断检测,对于血压管理的建议,多项RCTs研究一致表明在AIS后48-72小时内开始或再次开始抗高血压治疗是安全的，但与死亡率或功能性结局改善不存在相关性 这些临床研究中排除重度高血压患者(最常见的是高于220/120 mmHg)。传统上

14、建议这些病例应进行降血压治疗，但是在不存在可能会由于重度高血压而急速恶化的合并症的情况下这些治疗的获益目前仍未进行正式研究,卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的,AIS患者可存在重度急性合并病，这些病症可能需要进行紧急降压治疗从而预防严重并发症的产生 然而，我们需要了解的是过度的降压作用有时会使AIS患者的情况恶化。对这些情况的理想管理应该是个性化的，但是总体上初始血压降低15%是合理的目标,对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理(阿司匹林和补液)之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险,CLOTS3研究：急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DV

15、T的发生率,IPC：间歇式气动压缩装置 CLOTS(Clotsin Legs Or sTockings afterStroke) Trials Collaboration. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.,入组标准： 入院0-3天 不能行动的患者,研究结果,OR 0.65, 95% CI, 0.51-0.84 P=0.001,研究设计,对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的获益并不确定,在最近的综合性荟萃分析中，最终随访时发现预防性ACs治疗与任何显著的死亡率或功能状态改变之间不存在相关性(OR, 1.00; 95% C

16、I, 0.93-1.07). 症状性肺栓塞(OR, 0.69; 95% CI, 0.49-0.98)和DVT(大部分为非症状性)的发生率(OR, 0.21; 95% CI, 0.15-0.29)有统计学显著性降低 症状性颅内出血(OR, 1.68; 95% CI, 1.11-2.55)和症状性颅外出血(OR, 1.65; 95% CI, 1.0-2.75)的发生率则有统计学显著性升高 目前还没有一种预测工具能识别静脉血栓栓塞风险降低的获益多到可抵消颅内和颅外出血增加风险的患者亚组,在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确认误吸风险的增加是合理的,吞咽困难是急性卒中的一种常见

17、并发症(37%-78%)，是吸入性肺炎的风险因素，与患者较高的死亡率和不良结局有关 证据审查委员会完成了一项系统综述，旨在比较进行吞咽困难筛查 vs不筛查或常规护理对降低患者肺炎、死亡或生活不能自理等结局的影响。并没有足够的数据可以确定采用吞咽困难筛查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者数。 未通过吞咽筛查的患者更有可能患上肺炎(13.1% vs 1.9%)、产生更严重的残疾(52.4% vs 18.0%)和入住长期护理机构(14.0% vs 4.3%) 早期吞咽困难筛查是合理的，有利于发现不良结局风险更高的患者,对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS 02)急性缺血性脑卒

18、中患者，应当入院24h内进行常规颈部血管非侵入性成像,在事件首次发生后的前几周内，由于症状性颈动脉狭窄而引起的复发性卒中的发生率最高 荟萃分析表明对于轻微的非致残性卒中，当事件首次发生后48小时内进行CEA/CAS时并发症发生率较高，且在0-7天与0-15天内进行的风险没有差异 在入院后24小时内进行影像检测是可行的，且建议在48小时-7天的时间窗内对合格的患者进行从而有利于CEA/CAS治疗,抗血小板药物使用,抗凝药物使用,神经保护剂、改善脑循环药物使用,为了进行二级预防，在特定的患者中，进行某些评估检查可能是合理的,诊断检测只有在致使治疗改变并且患者结局改善时才是经济有效的 仅仅致使治疗改

19、变是不够的 必须有良好的、优先的RCT数据表明治疗改变最终导致临床结局改善 2018年AHA/ASA AIS指南将此条标准应用于二级预防的诊断检测中,指南的第6部分被整体删除！,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查,选择患者进行某些个别检查可能是合理的,IIb,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查,关于对血脂检查的推荐,指南不支持在AIS患者中常规检测胆固醇水平,ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 1. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. 2

20、. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058.,因此对于中风为动脉粥样硬化原因的患者，即可推荐使用他汀类药物治疗，无需测量血液胆固醇水平,2013 ACC/AHA指南 推荐他汀类药物用于成人临床ASCVD的二级预防，但未发现用于治疗或LDL-C降到靶目标的数据1,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南 调脂治疗方案基于临床因素而不是血液胆固醇水平2，3,FOURIER 研究：在他汀治疗不达标（LDL-C 70mg/dl ）的ASCVD患者中应用PCSK9抑制剂可以进一步降低主要心血管不良事件风险达15%,PCSK9： 前蛋白转化酶枯草溶菌素9 Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.,主要疗效终点为心血管死亡、心肌梗死