急性心肌梗塞治疗常规AMI.ppt

1、AMI的治疗常规,ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别,透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。 Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义,Unstable angina non-Q wave myocardial infarction,Troponin elevated or not,ACS with p

2、ersistent ST-segment elevation,非ST段抬高者不溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。 ST抬高者尽早行再灌注治疗,症状，体征 CK、CK-MB 入院时、发病后8、10、12、14、16、18、20小时 肌钙蛋白 心电图（18导联）,再灌注治疗,溶栓治疗 急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） CABG患者不多，CABG仅限于PCI失败、介入治疗时冠脉突然闭塞、不适合PCI、部分合并心源性休克的患者或需要手术的部分患者(因室间隔缺损、乳头肌功能不全或断裂导致二尖瓣关闭不全),CCU,AMI 12小时内发病，

3、ECG见ST，或LBBB,Aspirin 300mg，Betaloc， 肝素？,紧急冠脉造影及PTCA,使用溶栓剂,反复胸痛血流动力学不稳定,休克或 肺水肿,溶栓禁忌,适合溶栓,急性心肌梗塞的治疗程序,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓适应症,持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者； 心电图至少有两个相邻导联ST段抬高0.1mv； 距离发病在12小时以内。,溶栓绝对禁忌症,过去任何时间出血性卒中或不明原因卒中 过去6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损害或肿瘤 过去1个月内胃肠出血 活动的出血性疾病 主动脉夹层,相对禁忌症,过去6个月一过性脑缺血发作 口服抗凝治疗

4、 妊娠或产后1周内 无法压迫部位穿刺 外伤性复苏 顽固性高血压(收缩压180) 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,急性心肌梗塞高危病人,女性 高龄（70岁） 梗塞史 心房纤颤 前壁梗塞,1/3以上有肺有湿罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,根据GUSTO实验，75岁以上老年人溶栓脑出血的风险加大，对此年龄组病人，应注意有无其他溶栓的危险因素，如高血压、脑血管意外史、体重较轻，综合考虑风险与获益的比例 新近研究，75岁伴ST抬高或束支阻滞的AMI在12小时溶栓能明显降低死亡率(29.4% vs 26%, P=0.03) 75岁用75%的剂量,老年人溶栓,前壁心肌梗死溶栓获益最大，尤其大面积或

5、合并左束支传导阻滞 下壁合并右室或后壁同样获益较大 单纯下壁仍有净获益 非ST段抬高的心肌梗塞，溶栓不会带来益处，反而增加出血的危险性 但局限在V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流，此时应考虑溶栓,溶栓剂的选择,尿激酶UK和链激酶SK都是非特异性纤维蛋白溶栓剂。前者通过直接作用、后者通过间接作用激活血液循环纤溶酶原，转变为纤溶酶。 重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA为特异性纤维蛋白溶栓剂，选择性激活血栓处纤溶酶原转变为纤溶酶。tPA被纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)抑制，需要使用肝素。 r-PA, TNK-tPA, 葡激酶,溶栓剂的用法,尿激酶150万30分钟 链激酶150万30-6

6、0分钟 r-PA 静推两次 TNK-tPA 静推一次,rt-PA 加速给药法 15mg i.v 0.75mg/kg/30min 0.5mg/kg/60min 国内小剂量法 8mg I.v 42mg/90min,冠状动脉再通的间接指征,溶栓开始后2小时内，抬高最显著的导联ST段回降大于50% 胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失 溶栓开始后2-3小时内 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改变或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压 酶峰前移.CK-MB峰在发病14小时内或CK16小时内,1小时,24小时,3小时,72小时,胸痛病人（再灌注治疗） 密切观察

7、心电图动态改变 不要等酶学结果,单独具备2和3不能作为再通标准，临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有着很好的相关性。 但酶学检查或肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期的判断溶栓后冠状动脉的开通情况。,临床监测项目1,监测心律、心率、血压，血氧，出入量 胸痛 出血征象 再灌注损伤可能伴血流动力学不稳定,临床监测项目2,心电图 溶栓前18导联 溶栓开始后3小时内每半小时一次 正后壁、右室、下壁18导联 导联电极位置应固定,临床监测项目3,CK，CK-MB,溶栓治疗的并发症,出血 注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.

8、95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血 再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响 一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK 应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%,溶栓的辅助药物,ASA 普通肝素 LMWH GPIIbIIIa,普通肝素,GISSI-2观察了延迟应用皮下肝素（溶栓后12小时）7天或出院对病死率的影响，结果35天病死率在用肝素者和未用者无差别，用肝素者出血合并症却显著增加。 ISIS-3皮下肝素于溶栓开始后4小时开始应用、结果同GISIS-2相似。 GUSTO-1:比较链激酶溶栓同时应用静脉肝素和延迟皮下肝素对病死率的影响，结果两组未显示差异

9、(7.2% vs 7.4%),肝素ESC2003 指南建议 Iv 60U/kg (4000u) 12U/kg/h(1000u) 维持48小时 测APTT (3、6、12、24小时)维持在50-70秒,TIMI-14 chest pain 12hrs 99(21):2720-32,+,+,溶栓+GPIIbIIIa,TIMI-14 结论 ReoPro 可增加rtPA疗效 ReoPro及tPA与极小剂量肝素合用，出血并发症低（1%）,LMWH与GPIIbIIIa,溶栓+GPIIbIIIa,TIMI-14 GUSTO-5 SPEED INTRO-AMI 提高TIMI3级血流比例，降低复合终点 增加大出

10、血，ICH不增加 TIMI3级血流改善8%可降低死亡率0.4%,溶栓治疗仍存在许多不足之处,静脉溶栓的再通率仅为60-80%，且再通后仍有残余狭窄； 仅50-60%患者溶栓后冠脉血流可达TIMI III级，TIMI 级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高； 溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞。 近期临床试验ASSENT-3,ENTIRE,TIMI-14,GUSTO-5,SPEED,INTRO-AMI临床再梗塞率为3-5% 有1-2%的出血并发症 大规模临床试验证实颅内出血(ICH)发生率为0.9%,其中年龄75岁、低体重。新的治疗方案根据体重调节剂量，如ASSENT-2(TNK-

11、tPA) 部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。,急性心肌梗塞的PCI,直接PCI 补救性PTCA 即刻PTCA 延期PTCA Facilitated PCI,PCI作为再通最为有效,与溶栓治疗相比，直接PTCA再通率高（90%），残余狭窄轻，左室功能更好，病死率、再梗塞发生率和出血并发症发生率均更低； 特别是对AMI的“高危”患者（年龄70岁，前壁MI，HR100次/分，心功能Killip 级或既往有MI史），其降低病死率的作用更明显。,目前认为应将直接PTCA作为急性心肌梗塞合并心源性休克或Killip 或级心衰患者的首选治疗。 对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史、有溶栓禁忌症、高度怀疑心

12、梗而未能确诊（如合并束支阻滞）者均应考虑进行紧急心导管术。 同时PCI是溶栓治疗的替代治疗方法，当考虑进行直接PCI时应注意患者进门-血管开通时间，进门-血管开通时间不应大于1小时，当估计大于2小时时，应改用溶栓治疗 ?,时间就是心肌,Call to needle: 90min Door to needle: 30min Door to PCI: 60min,进门-血管开通时间不应大于1小时,就地溶栓与转院PCI?,DANAMI-2研究显示，就诊于社区医院的AMI患者在3h以内转运至三级医院行直接PCI能减少30日临床事件，但死亡率无明显降低,冠脉血栓：PCI+溶栓？,泡沫,五羟色胺,钬,准分子,The AngioGuard filter,Components of the PercuSurge protection system,促进性经皮冠