咯血患者的护理.ppt

1、咯血患者的护理,主要内容,一、概论 二、病因与发病机制 三、临床表现 四、治疗措施 五、护理诊断 六、护理措施 七、健康教育,一、概论,定 义: 是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。包括大量咯血、血痰或痰中带血.是呼吸内科常见急症之一。,主要原因：肺小血管损伤、结核空洞内血管破裂、硬结钙化的结核病灶机械性损伤或结核性支气管扩张所致。 常见诱因:依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒也可引起咯血。,示例,二、病因与发病机制,病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，而肺结核患者夜间咯血发生率较高，尤其是夜间6：00PM9：00PM。肺结核为咯血最常见病因，

2、约占70%80%。其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。 支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病 支气管扩张* 肺结核 血液病 支气管肺癌* 肺炎* 钩端螺旋体病 支气管内膜结核 * 肺脓肿 * 流行性出血热 慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经 支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征 结核性支气管扩张 右中叶综合症 非特异物支气管炎症 肺转移癌 支气管静脉曲张 尘肺 肺寄生虫病 肺间质纤维化 特发性含铁血黄素沉着症,两湾似蹙非蹙罥烟眉， 一双似泣非泣含露目。 态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点，娇喘微微。 闲静似娇花照水， 行动如弱柳扶风。 心较比干多一窍， 病如

3、西子胜三分。,肺结核患者代表,三、临床表现,1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上咯血且有大量吸烟史考，安高度留惕士气管肺癌。 2.咯血量 大量咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张症；支气管肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血，少时大咯血。 3.全身情况 全身情况差见体重减轻者，多见于肺结核和支气管肺癌等；而反复咯血但全身情况尚好者，多见于支气管扩张和肺囊肿等。 4.颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌肺炎和肺吸虫病；砖红包胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉

4、红色泡沫样血痰。,病因与发病机制,确定病因：根据咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。 、脓痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于粉红色泡沫痰； 、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞； 、青少年咯血提示肺结核可能； 、40岁以上男性持续痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性； 、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病； 、咯血与月经周期有密切关系，其可能为替代性月经。,咯血先兆的观察 表现：喉痒，咽喉部异物感或梗塞感，胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，抑或

5、恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛，病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起，呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。 先兆症状出现后3 min6 min内发生咯血 分型： 痰中带血 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),临床表现,咯血xie与呕血xue的鉴别：,）鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易

6、误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作 ）,咯血 呕血,出血途径 经气管咯出 经食管呕出，呈喷射状 颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫 伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液 PH 碱性 酸性 前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心 出血后表现 血痰 黑便 病史 肺或心脏病史 胃或肝病史,咯血和呕血的临床鉴别,咯血和呕血的鉴别,呕血（hematemesis）：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,咯血（hemoptysis）：咽及喉部以下的呼吸 道任何部位的出血，经口腔咯出

7、称为咯血。,四、治疗措施,治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗，必要时手术治疗。 止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等 （1）止血药物：内科药物止血，静脉点滴止血药物如止血芳酸、止血敏及血管收缩剂，对于少量咳血有效；咯血量较大者常用垂体后叶素51OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素1020U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病高血压及妊娠者禁用。 2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注，普鲁卡因250300mg加入0.9%氯化钠50ml微泵泵入。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 （3）

8、镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。,治疗措施,支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯进行动脉栓塞。 紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大600ml/12小时；一次咯血量200ml, 24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确,治疗措施,气管镜下止血：药物治疗无效者可经

9、纤维支气管镜检查发现出血部位，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血时可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察48小时无再出血即可拔管。也可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。,大咯血的紧急处理流程图,突发咯血或可疑咯血,五、护理诊断,护理措施,病情观察 动态监测咯血的色、质和量的变化，咯血量增大、频繁、色鲜红或稠厚混有坏死组织、提示活动性出血；

10、若咯血量逐渐减少，且颜色转为暗红，提示破损的血管已基本愈合，咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血。 监测生命体征及意识状态的变化。对于大咯血者还应正确记录咯血量、入液量及尿量的变化。 观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。 咯血易反复发作，因此，对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察。对年老体弱、心肺功能不良、咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生。 定期查询患者的实验室检查结果。,咯血并发症,窒息：咯血直接的死亡原因：常比失血性休克更早发生。 表现大咯血过程中咯血突然减少或终止，大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将

11、血液咯出；继之病人气促、胸闷、烦躁不安极度紧张，诱发喉头痉挛导致大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。 肺不张：因血块堵塞支气管所致 表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。 继发感染：因咯血后血液滞留于支气管所致 表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。 失血性休克：失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿。,六、护理措施,窒息： 1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。 2、安置病人：清醒患者可处于头低足高45俯卧位，拍背、使其迅速咯出积血。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇

12、指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。 舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。 3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。 4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。,护理措施,感染 1、清除积血 2、雾化吸入 3、医嘱使用抗生素 4、无菌操作：吸痰、手卫生 5、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。 一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水

13、或温开水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。,护理措施,焦虑与恐惧 1、解释讲解：安慰病人，介绍有关疾病和自我护理方面的知识。 2、交流与沟通：使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等。 3、医护人员及家人支持：平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。 4、环境适应，分散注意力，必要时给单间病室，拉上窗帘，避光，尽量集中操作；保持病室安静，护士走路轻，操作轻,使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。 5、镇静与休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。,护理措施,呼吸道管理 1、做好人工气道患者护理

14、：气囊，湿化，吸痰，意外拔管及基础护理 2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防( 预防呼吸机相关性肺炎) 3、观察再出血 4、患者自身呼吸功能锻炼,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱给予肠道外营养，如复方氨基酸，脂肪乳等。,护理措施,潜在并发症：大咯血 1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散

15、，同时有利于健侧肺的通气功能。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气，保持呼吸道通畅。 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。 4、饮食指导:大咯血者暂禁食。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道

16、平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。,七、健康教育,1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出，以免窒息或病灶沿支气管播散。 2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量温凉的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅。咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。,大咯血患者的护理,3、对一次大咯血后咯血量迅速减少者，咯血停止后仍应严格卧床一周左右。对于反复大咯血者，后卧止血卧床时间应适当延长至1015天。,健康教育,4、嘱患者多休息，

17、休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止后1周为宜。 5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁；咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免刺激。 6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。,咯血患者的心理护理,7、患者对突发的咯血毫无思想准备,表现恐惧、紧张、害怕,随即出现忧虑、失望等复杂的心理变化。这些心理变化都不利于对患者的抢救,甚至会带来相反作用,以至给医务人员在治疗、护理上造成很大的困难。根据咯血病人的心理状态,以及治疗进展的心理变化,加强心理护理,稳定病人情绪,使治疗更为有效。准备好抢救物品，加强巡视，给病人以安全感；消除患者恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。,咯血患者的出