烧 伤PPT参考课件

1、烧 伤(BURN),镇巴县人民医院 施月松,1,烧伤概念,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。 通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。 其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。,2,烧伤,狭义的烧伤是指单纯由高温所致的热损伤 广义的烧伤还包括电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子所致损伤。 烧伤是上述原因造成的局部及全身各系统创伤发病的疾病。,3,病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于: 1. 热源温度. 2. 受热时间. 3. 病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.,4,局部改变

2、,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂. 水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低). 小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变.,5,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,6,2. 能量消耗和负氮平衡. 3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重. 原因: 红细胞的直接被破坏. 血管内凝血. 红细胞形态和脆性改变. 4.免

3、疫力下降.,7,烧伤病理生理和并发症,容易感染免疫力下降低蛋白血症 烧伤皮肤屏障缺陷渗出蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵侵袭性感染脓毒症 心肌抑制因子、LPS心肌功能下降,8,烧伤病理生理和并发症,应激性溃疡 ,胃 扩张等并发症内脏缺血(胃肠) 肠源性 口渴 感染 渗出血容量低血容量性休克急性肾衰 肺间质水肿 ARDS肺泡通,换气障碍 肺泡水肿 肺泡萎陷,9,临床表现和诊断,一.烧伤面积估计(Estimate of burn surface) 手掌法:以病人本人的一个手掌(指并拢) 占体表面积1%估计. 中国新九分法:( Chinese rule of nines) 二.烧伤深度识别(Judgme

4、nt of depth burn) 三度四分法(见表),10,中国新九分法,11,12,三. 烧伤严重性分度(小儿各项指标减半) 1. 轻度烧伤:TBSA 9%以下. 2. 中度烧伤:TBSA1029%;或 面积不足10%. 3.重度烧伤: TBSA3049%; 或面积 1019%; 或虽不到上述比例 但已有并发症或有复合伤. 4.特重烧伤: TBSA50%以上;或烧伤 20%以上;或已有严重并发症.,13,四. 吸入性损伤 (Inhalation injury) 致伤因素: 热力 烟雾(CO 化学毒物) 诊断: .密闭的环境中烧伤。 .面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。 .剌激性咳嗽,痰中有炭

5、屑。 .鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。 .声嘶、吞咽困难或疼痛。 .呼吸困难或(和)哮鸣。,14,烧伤临床分期,一.急性体液渗出期(休克期 Shock stage) 烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快, 8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TBSA40%,12h可丧失血容 量的75%。故休克期如不正规补液,病人 将发生休克。,15,二.感染期: 多在伤后3d 2w发生。 早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。 烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105/g,多为侵袭性感染. 三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后 一段时期,

6、应注重功能的恢复。,16,烧伤治疗原则,1. 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。 2. 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 3. 及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 4. 重视形态、功能的恢复。,17,烧伤的现场急救,1.迅速脱离热源 冷水冲淋: 作用为降温 止痛 减少渗出 2.保护受伤部位 3.维护呼吸道通畅 4.处理合并伤 5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药。,18,烧伤治疗,（一）现场急救 1、保护受伤部位 迅速脱离热源，可用冷水降低局部温度 避免再损伤局部，衣袜等可剪开取下，勿剥脱，转运时伤处向上勿受压 减少污染，用清

7、洁被单、衣服等覆盖或简单包扎,19,烧伤治疗,（二）局部治疗 主要药物：碘伏、湿润烧伤膏 1、暴露疗法：碘伏油砂覆盖或创面经简单清创后直接涂药，薄于1mm，用药后约半小时，创面药层见白色分泌物排出，此情不必处理，约3-4小时，白色分泌物增多，药膏耗尽，应用棉签或压舌板清除创面分泌物或已液化的坏死皮肤再重新用药，直至创面愈合，也可用烧伤膏制成油纱，贴敷于创面，4-6小时更换一次 2、门诊治疗的小面积创面可采用包扎疗法,20,烧伤治疗,全身治疗原则 1、抗休克治疗原则 传统干燥疗法由于创面干燥脱水，使全身创伤刺激加重，体液通过创面大量丢失，针对这一次情况，设计了多种加大输液量的抗休克治疗原则和公式

8、 用烧伤湿润医疗技术治疗烧伤时，由于创面立即止痛和几乎无新的创伤刺激，以及创面保持湿润，体液不会在创面大量丢失，因而抗休克治疗原则与传统干燥技术有着根本的不同，原则要求：以创伤外科基本损伤治疗原则为基础，根据休克体征及尿量的多少，决定强心和输液量及其成分。（续）,21,烧伤治疗,（接上页） 以一个烧伤面积50%成年病人为例，首先根据创伤体征，给予一定量的强心剂，保护心脏功能，而后以正常生理需要量2倍液体做为烧伤后第一个24小时的基础抗休克输液量，液体多少和速度以尿量多少和休克体征的发生和恢复调整，要求尿量40-60ml/h。第二个24小时输液量以第一个24小时的3/4量为基础，再根据休克体征情

9、况加减。抗休克液体成分要求，胶体液晶体液比例1：1（生理需要量除外），烧伤的面积越大，尿量要求越多，大约为烧伤面积1%。,22,烧伤治疗,2、保护肾功能原则 烧伤后肾功能障碍是肾实质微血管痉挛所致，治疗应以解除或预防肾实质血管痉挛为主。可用利尿合剂或其他扩张肾血管药物治疗。 3、抗感染治疗原则 成人20%，儿童5%的烧伤患者，均需全身抗感染治疗，一般原则是：在烧伤休克期，中等面积烧伤用广谱抗生素，大量面积用强力抗生素；创面排斥反应期（感染期）应加大用量，但应根据病情，果断停用抗生素，加强支持疗法，把抗生素用在最需要的时候。停用抗生素指标：A 没有明显败血症，B中性粒细胞内无中毒颗粒，没有核左移

10、，创面修复期应减少用量甚至停用抗生素。,23,烧伤治疗中注意事项,1、常规使用。、抗生素应用； 、补液及营养问题，鼓励病人以口服为主，中度烧伤或小儿烧伤有休克者应及时建立静脉通道，补液总量一般只给予生理需要量即可。如小儿烧伤面积大于10%，成人大于15% 就要静脉输液。,24,烧伤转送与初期处理,1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般休克期不长途转送。 2.TAT的应用 3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后 再清创。 4.建立静脉通道,补液治疗。,25,烧伤休克的临床表现与诊断,1. 心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快。 2.血压下降,脉压缩小。 3.尿量减少。 4.烦躁不安。 5.

11、小儿休克有皮肤颜色的改变。 6.血液浓缩。,26,烧伤休克的补液治疗,第一个24小时补液估算公式: 补液量1%TBSA()Kg1.5ml 基础需水量 (小儿2.0ml) 胶:晶 中重度烧伤0.5:1 特重0.75:0.75 基础需水量: 成人5%GS2000ml 2岁儿童5%GS100150ml/kg 2岁儿童5%GS50100ml/kg,27,补晶胶体另一半,水分24h均匀输入。 补液后休克渡过仍不平稳,只能增加晶、胶体量,而不增加水分. 第二个24小时补液量: 晶、胶体: 为第一个24h实际输入量的一半。 基础需水量: 同第一个24h。 晶体: 平衡盐溶液. 补液速度:前8h补晶胶体总量一

12、半,后16h 胶体: 血浆 全血 血浆代用品 白蛋白等。,28,附：不同年龄小儿的日需要量,29,烧伤补液监测,1.尿量:成人30ml/h, 小儿1ml/kg/h。 2.病人安静,无烦躁,无明显口渴。 3.血压、心率、呼吸平稳,血气分析正常。 补液量是否合适的观察指标: 4.CVP、PAWP正常。 病人尿少,烦躁, CVP则加快输入晶胶体。 病人尿多,CVP则减慢输入晶胶体。,30,烧伤延期复苏,重度烧伤病人早期未得到及时或有效的补液治疗,入院时病人已出现休克或休克早期表现,这类病人称烧伤延期复苏。 已有休克的延期复苏病人按休克抢救,因延期复苏存在再灌流,应重视清除O2-。 延期复苏病人感染出

13、现早而严重、并发症多、预后差、死亡率高。,31,烧伤全身性感染,感染途径: 1.创面感染. 2.肠源性感染. 3.肺部感染. 4.导管感染. 感染细菌: G+菌:主要是金葡菌. G-菌:主要是绿脓杆菌.,32,全身性感染临床表现和诊断,性格的改变. 心率加快.呼吸急促. 体温升高(39以上)或下降(36以下). 创面骤变,出现坏死斑. 腹胀. WBC计数骤升或骤降,血气变化.,33,全身性感染的防治,1.防治休克. 2.防治肠源性感染. 3.正确处理创面. 4.抗生素的合理应用. 5.营养支持治疗,注意水、电平衡.,34,烧伤创面处理,创面: 无特殊处理. 浅创面: 保护创面,避免感染,疱皮完

14、 整时,去除疱液,保留疱皮. 深创面: 保守治疗感染难以避免,主张 早期进行削痂手术. 创面: 主张早期进行切痂手术.,35,36,植皮术,游离皮片移植: 刃厚 中厚 全厚皮片 人工复合皮 皮瓣移植: 带蒂皮瓣 游离皮瓣 大面积烧伤植皮术: 1.大张异体(异种)皮开洞嵌自体皮 2.自体微粒植皮 3.网状植皮,37,烧伤及烧伤湿润暴露疗法(),38,湿法治疗的优势,徐荣祥教授20世纪80年代创立的烧伤湿性医疗技术，主要是烧伤皮肤的再生医疗技术，其第一适应症即最具显著疗效的是度烧伤。度烧伤是以创面皮肤形成大小不等的水疱为其典型特征的，因此可以说度烧伤是一种急性渗出性的皮肤损害。急性渗出性的皮肤损害

15、按照皮肤科的治疗原则理应采用湿法治疗。,39,中医药治疗烧伤的理论,古有“疮疡之症,最宜外治”之说。中医文献认为烧伤是因热所致,热胜则肉腐,以致肌肤腐烂,外毒时有内攻可能,故除热外还有毒,其病因机制仍是热毒,治疗上多采用清热解毒的中药外用制剂或方药,最近提出了从瘀论治的观点, 认为烧伤是一种损伤性疾病,机体受热力突袭而致皮肤经络损伤,引起气滞血瘀,即烧伤的病因病机是热致瘀,瘀而生毒。从而提出了根据血瘀辨证论治的新理论,并应用活血化瘀的中药治疗烧伤。我国于20世纪80年代提出了烧伤既是伤又是疡,伤则血瘀气滞,淤则不通,气滞则湿积,湿积则霉腐。烧伤是火毒所致,火毒则疮,疮则热毒入里,疮则腐肉脓血的

16、烧伤现代医疗新观点,而治疗烧伤应活血化瘀而治伤,以清热解毒去腐生肌而治疮。从而创立了自己的治疗烧伤新的医疗体系。,40,烧伤的治疗,按不同病程进行治疗 （）渗出期：此期自伤后开始持续天，以生理盐水冲洗后，用脱脂棉球或纱布拭净创面污垢及异物，水疱低位剪孔放液，剪除皱脱腐皮，吸净创面渗液后涂烧伤膏 厚，覆盖一层凡士林油纱布，再以层无菌纱布均匀松散包扎即可。对深度创面先用普通手术刀行创面反复纵向横向格切、划痕、搔刮耕耘减压后再涂烧伤膏厚包扎。对于头面颈、会阴部烧伤不易包扎的创面，则以从轻从简的原则，简单清创后涂烧伤膏覆以无菌纱布即可，小儿会阴部烧伤创面可用市售“尿不湿”尿布简单固定之，每日换药次.烧

17、伤早期创面不宜滥施药物，尤忌使用刺激性强或具腐蚀性的消毒剂等药物，并避免过于频繁的换药操作激惹创面。,41,（）液化期：此期自伤后第 天开始持续约1 天，伤区坏死组织层变为液态自创面引流的形式由表入里液化排除，这时由于炎性介质和细菌的参与，病人发热体温增高已是不可避免，应防止高体温并发症和全身侵袭性感染的发生。可直接向创面涂 厚，层纱布包扎即可，对于紧贴创面的内层敷料不易去除者，可向内层敷料上涂烧伤膏，随下次换药时一起去除之。此期每日换药次，换药操作过程中避免擦试创面液化物和撕揭坏死组织及内层敷料之手法，宜采用沾吸渗出物、分泌物、液化物，剪除坏死组织或内层敷料的手法。,42,（）修复期：烧伤创

18、面修复细胞之干细胞存在于皮肤附件周围和腺体底部，平时呈休眠状态，一旦受到损伤刺激后即表现出极大增殖、分化再生潜能，并且在伤后不久即开始启动程序。此期坏死组织脱落溶解排尽，新鲜创基生肌活跃，在烧伤膏作用下药物于创面渗出物共同形成一层蛋白膜，各种皮肤干细胞、组织在此膜下生长，可直接向创面涂烧伤膏厚，层纱布包扎，每日换药次。,43,（）康复期：根据徐荣祥教授再生医学规律规，康复期治疗时间的长短是依据创面初步愈合天数的倍或倍决定的。如深度深型创面是天天愈合者，那么烧伤皮肤康复就需要天天。认为：皮肤病变磨除的效果须经天的愈合过程才能作出判断。查元坤认为此是早期疗效，个月后疗效才能相对稳定。故烧伤创面一经

19、初步愈合，皮肤功能、弹性需要康复治疗仍不能脱离烧伤膏的环境。要继续以护肤油方式向创面涂 烧伤膏以 厚， 层纱布包扎每日次，并避免强阳光暴晒以免产生永久性黑皮症。对由于包扎治疗期间所致关节活动不利的部位，立即对受伤关节施以与自然收缩力相对抗的手法进行被动或主动功能锻炼。,44,湿润包扎疗法操作原则：,创面不疼痛的原则。换药时坚持不作粗暴的清创，尽量作到不出血、不损伤组织为标准；自然舒适的原则。湿润包扎治疗期间，创面疼痛可适当抬高患肢；如创面出现胀痛或其它不适就要及时换药。这往往是由于两种原因造成：一是烧伤膏药物已耗尽，创面干燥；二是创面的液化物积聚太多，刺激了创面； 创面无浸渍损伤的原则。在治疗

20、过程中，始终保持创面湿润而不浸渍，这是轻、中度烧伤湿润包扎疗法的中心环节。,45,对湿润烧伤膏的几点看法,湿润烧伤膏问世以来,出现了以感染为主的种种问题, 使用中注意以下几个问题： 1.据该药说明书介绍,应用湿润烧伤膏有医疗条件不受限制、患者痛苦小、医疗费用低等特点。使用该药,要求涂于创面1厚,每34刮药1次。但实际情况为:(1)反复涂刮,增加感染机会;(2)药膏厚度很薄,涂刮时触及创面引起疼痛;(3)操作繁琐,工作量大;(4)用药量大,费用不低;(5)容易沾污床单、衣物,患者活动受限;(6)具有浓烈的气味。可见,实际应用与宣传相去甚远。,46,2.有人认为,在该药作用下,深度创面中“皮钉”的生长速度为0.5 ,直径20以内、无皮肤附件存在的度创面,可借助边缘上皮蔓延封闭创面。照此计算,如此大的创面需要200才能愈合。创面长期存在,增加感染机会,愈后瘢痕严重,增添患者痛苦。应尽早手术消灭创面,避免不必要的“马拉松”治疗。,47,使用MEBO时一定要注意：创面药物供药及时，始终保持创面被药物所湿润;及时清除液化物，避免堆积于创面; 避免受压，保证创面有一定不断液化流动的动态环境; 对因使用MEBO不当所致创面脓毒症，应先停用MEBO，并通过手术方法清除