急性胰腺炎诊疗相关指南回顾.ppt

1、急性胰腺炎的诊断和治疗（常用指南回顾）,华北电网有限公司北京电力医院 张 翀,概 况,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） 内、外、急诊、ICU常见急腹症 病因多样 胰酶腺体内（+） 胰腺自身消化 其它脏器功能 轻型易治，重症棘手 morbidity mortality,Anatomy,传统的胰酶激活学说 （始动因素）,加 重 因 素,白细胞过度激活学说(Rindernecht 1988)： AP M、PLT、中性粒、L、内皮、激肽、C等参与 IL-1、IL-6、TNF等因子+ PAF、LTs等介质 瀑布级联反应，氧自由基、免疫 弹力蛋白酶等释放，酶病理作用 全身损伤 微循

2、环障碍： 小叶内动脉间无吻合，对缺血高度敏感，微循环障碍 AP,炎症介质学说 （加重因素）,Guidelines,A： America A B： B1：Britain B1 B2：Bangkok B2 C： China C E： ESPEN E J： JPN J 1992 Atlanta 会议 1999 Santorini 会议,Definition,AP： 胰腺的急性炎症B2 多种病因 胰酶(+) 局部炎症反应为主要特征 + / - 其它器官功能改变的疾病 临床上大多数病程呈自限性，2030%凶险，total mortality 510% C,PathophysiologyA,Phase ：

3、 腺泡细胞内胰蛋白酶过早(+) Phase ： 胰腺内炎症 Phase ： 胰腺外炎症：如ARDS,细胞因子、炎症因子介导,10-20%胰腺内外炎症强化,SIRS,MOSF / 胰腺坏死,Pathogeny,存在地区差异B2C 在确诊基础上，尽可能明确病因并去除之C 常见C： cholelithiasis / microlithiasis alcohol hyperlipidaemia（HLP）,Pathogeny,其它B2C ： SOD（壶腹部乳头括约肌功能不良） 解剖异常：十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、环形胰腺 高钙血症 自免性：SLE 感染性：柯萨奇v、腮腺炎v 肿瘤性 医源性：ERCP

4、术后、外伤,Pathogeny,特发性C ： 经临床、影像学、生化等，不能确定病因者 15-75%：SODB2 须除外microlithiasisB2（70%） 类型： 3mm胆石 胆色素钙颗粒 胆固醇结晶 50% 胆囊结石，20-25%酒精B1 EUS、MRCP、胆汁采集、Oddi氏括约肌压力测定,危 险 因 素A,入院时关注（ ？ ICU） 肥胖： BMI（Body Mass Index）30kg/m2，危险性 40kg/m2，morbidityB2 年龄：55y 预后较差 胸腔积液：24h mortality 器官衰竭： mortality J：结石：5mm / 桑椹状,Clinical

5、 featureAC,Symptom： Bellyache： 急性起病（30min），持续性上腹痛，50%背部AC 少数无痛B2C + nausea、vomitACB2 + fever、jaundiceC + tachycardia、shock，胸腔积液，呼衰、肾衰，胰性脑病B2C Sign： Tenderness：轻剧烈腹膜刺激征CB2 + 腹水、Grey-Turner征、Cullen征CB2（Fox征） + 脾V栓塞CB2 + 横结肠坏死CB2,Grey-Turner征（+）,Cullen 征（+）,1-3%，48h,诊断流程图C,Diagnosis,三点中的两点AJ： 特征性bellya

6、che AC AMY / LPS正常值上限3倍AC 影像学示胰腺改变C（CTA） A：LPS特异性优于AMY，同时监测无必要，和病情程度无关 排除其它疾病CJ +/- 其它脏器障碍C B1： bellyache、vomit、AMY为关键点,Auxiliary examination,AMY： 2h，24h，3-5d UAMY：12-24h，48h，1-2w AMY越高，诊断正确率越高，和病情无相关性，有假（+）率； UAMY仅作参考C LPS： 24-72h，7-10d，特异性强，用于鉴别AB1 CRP：48-72h，对是否感染较敏感CB1 IL-6：较CRP敏感，有助于对坏死、脏衰预测CB2

7、 PCT（降钙素原）：早期指标，对SAP、脏器衰竭预测敏感 TAP（胰蛋白酶原活性肽）：反映胰腺酶原激活程度B2 Trypsinogen-（尿胰蛋白酶原-）：1-2h，敏感,Auxiliary examination,BUS： A ： cholelithiasis是否为病因? B1： 价值不大（20-30%） C ： 24-48h初步判断，不准确 CT：最准确方法AB2CJ A ： 首选，薄层多排增强CT B2： 诊断、分期、分级 C ： 标准方法（CT-FNA） B1： 早期不做，1w分期无意义，加重时做,Auxiliary examination,BUS： 无创，对MAP、假性囊肿可诊断，

8、肠内气体影响判断 CT： 首选 MAP： 胰腺弥漫增大，密度不均，边缘模糊 + 少量渗出 SAP： 体积增大，皂泡状低密度区 + 片状高密度区，强 化时明显，胰周渗出多，肾前筋膜增厚 MRI： 对渗出敏感，造影剂钆无毒A,肾前筋膜,Ranson预后判断标准（1974）,入院（5项）： 年龄 55y，WBc 16000/mm3，Glu 10mmol/L， LDH 350IU/L，AST 250IU/L 48h（6项）： HCT 10%，Ca+ 2mmol/L，PaO2 8kPa(60mmHg) 碱缺乏 4mmol/L，BUN 5mg/dl，体液丧失 6L 注： 每项1分， 3分 SAP 体液丧失

9、 = 48h入量-（48h胃肠减压量48h尿量48h引流量） mortality： 0-2分 1% 3-4分 15% 5-6分 40% 6分 100%,APACHE 标准,APACHE 标准,评分：A+B+C8分 SAP,Balthazar CT评分（1985）,CT分级B2C： A级： （-） 0 B级：局部/弥漫增大，密度不均 轮廓模糊，胰周积液（-） C级：胰腺炎症改变，胰周渗出（+） D级：C级，胰周渗出（+） 液体积聚（1处） E级：胰腺内、外积液（2处） 边界不清，胰腺坏死、脂肪坏死/脓肿 坏死范围评分： 30% +2 50% +4 50% +6 CTSI： CT分级 + 坏死评分

10、 级： 0-3 级： 4-6 级：7-10 临床B2C： A-C级 MAP D、E级 /级 SAP,1,2,3,4,日本急性胰腺炎评分（2002）J,stage0： mild 0% stage1： moderate 4% stage2： SAP 28 12% stage3： SAP 914 37% stage4： SAP 1527 75%,（2）,（1）,Diagnosis,Clinical typing B2CJ： MAP（轻症AP）： AP临床+生化，无脏器障碍/并发症*，治疗反应良好B2C Balthazar A-C；Ranson3； APACHE 8 SAP（重症AP）： “ ” +

11、局部并发症（坏死、假性囊肿、脓肿）/ 脏器衰竭 / Balthazar D、E；Ranson3； APACHE 8 B2C SAP、J,Diagnosis,* AP并发症B2C： 急性液体积聚 胰腺坏死 假性囊肿 脓肿,Diagnosis,C： FP（暴发性胰腺炎）： SAP + 72h内：肾功能/ 呼衰 / shock / 凝血障碍 / 败血症 / SIRS 不用病理性诊断，如“急性出血坏死性胰腺炎” 临床诊断：病因 + 分级 + 并发症 如：AP（胆源性、重症、ARDS） 临床： Balthazar + Ranson 科研： Balthazar + APACHE ,临床处理流程图C,AP,

12、评估严重度/病因诊断,SAP,动态增强CT,MAP,胰腺组织坏死,ABP,早期ERCP+EST,无坏死,治疗改善,疾病恶化,CT/ BUS引导下穿刺,ABP,胆囊切除术,ERCP+EST（不宜手术）,支持治疗,感染,无感染,外科治疗,15-30%,AP治疗原则,支持治疗： A：治疗关键：防止低氧血症 + 充分补液 心电监测（SaO2%）、吸氧 积极补液纠正低血容量改善微循环胰腺/肠坏死 感染率/肾衰率 早期、积极补液 + 氧供防止/最小化坏死 生存率 B1：及时补液对预防并发症至关重要 早期O2、补液可纠正器官衰竭 mortality 足够O2、液体治疗直至度过危险期（尿量0.5ml/kg）

13、SaO2% 95% HCT 44%,AP治疗原则,支持治疗： B2C： 目的：补液，维持水电解质平衡，防止并发症 B2： 液体复苏： 立即、快速、足量补液（N、Bp、尿量） 输液速度：35ml/kg + 第三间隙液体丢失量 HCT 30-35% 胰腺灌注最佳 vomit 肠梗阻？ 胃肠减压（非常规） C： 补液：基础需要量 + 间隙内液 胶体液、微量元素、维生素 肠梗阻胃肠减压,AP治疗原则,支持治疗： J： 迅速、足量补液，保持电介质平衡 SAP： 2000-10000ml/d（文献） SaO2% 95% 避免pulmonary edema,AP治疗原则,AP专用药物： B1：AP药物治疗尚

14、无确切方案 Gabexatemesilate、 Sandostatin、Lexipafant RCT研究疗效不确定 B2： 特殊治疗：没有一种公认的特效药物 抑酶制剂：Gabexatemesilate并发症率 抗外分泌药物：生长抑素 不推荐使用 血小板活化因子拮抗剂：Lexipafant 不推荐使用,AP治疗原则,AP专用药物： C*： 胰腺外分泌、胰酶抑制剂的应用： 抗外分泌：生长抑素 / 奥曲肽： SAP H2-R拮抗剂、质子泵抑制剂： SAP 抑酶制剂： 早期、足量 血管活性药物：凯时、丹参 推荐应用 J： NM：Nafamostat mesilate（甲磺酸奈莫司他） widely u

15、esd,AP治疗原则,C*： 善宁 / Sandostatin（奥曲肽）： 生长抑素八肽衍生物，生长激素、胃肠胰内分泌病理性分泌 适应症： 肢端肥大症 / 预防胰腺手术后并发症 / 食管胃底静脉曲张出血 典型术后并发症（胰瘘、术后AP） 乌司他丁： 人尿中分离之蛋白抑制剂，抑制各种胰酶活性 适应症： AP / CP / 急性循环衰竭抢救辅助药 ,医保,AP治疗原则,镇痛治疗： B2： 目的：防止非显性失水，恢复通气，降低v血栓形成 PCA（患者自控硬膜外麻醉）：效果极好 未证实吗啡刺激Oddi括约肌收缩 吗啡-杜冷丁无明显差异 C： 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗：杜冷丁 im 吗啡 / 阿托品、65

16、4-等 不推荐 J： nonnarcotic analgesic：buprenorphine（丁丙诺啡）iv,AP治疗原则,抗生素： A： MAP：无指征常规应用 SAP：预防性antibiotics 感染率、死亡率、并发症率（不推荐） 高效广谱antibiotics 真菌二重感染 坏死 + 毒血症 寻找感染源 + 经验性antibiotics 合理 无确认感染源 停用 B1： 坏死30% 感染率很低 没有广泛坏死 antibiotics无效 预防性antibiotics 争议 预防性antibiotics 限定7-14d,AP治疗原则,抗生素的应用： B2： 坏死 预防感染 SAP：anti

17、biotics合适、能进入胰腺实质 预防性antibiotics 坏死感染、转手术、并发症率 预防性antibiotics mortality 亚胺培南（泰能）500mg Tid 2w 4-5d增强CT 坏死 泰能 CT引导下穿刺 外科清创引流,AP治疗原则,抗生素的应用： C： 非ABP： antibiotics 不推荐 ABP/SAP： antibiotics 常规应用 Antibiotics： G-、厌氧菌 + 脂溶性 + 有效通过血胰屏障 甲硝唑 + 喹诺酮（一线用药） 7-14d 注意真菌感染 J： 环丙、培氟、氧氟沙星，imipenem 除敏感性外，药物局部浓度很重要 CRAI（c

18、ontinuous regional arterial infusion） vs IV 5倍！,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： A： 尽可能EN TPN 不推荐 MAP：3-7d进食； nutritional support 不推荐 SAP：如数周未进食 nutritional support EN较TPN安全、廉价 EN未肯定并发症率 / mortality EN缺点：患者不耐受管路刺激 鼻胃管（安全性、并发症率） 鼻空肠管,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： B1： 对MAP无益 MAP：不必限制饮食 SAP：nutrit

19、ional support保护肠道粘膜 EN较TPN安全、经济 早期EN康复期 肠梗阻5d：TPN 鼻饲对80%有效,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： B2： nutritional support ：属于整体治疗，应早期 非SAP：4d内进食 SAP：EN / TPN EN（鼻肠管，3-4d）： 4.18J（1cal）/ ml 费用 EN vs TPN = 1/3，其余无差异 SAP：8000-10000J /d（20-30%来自脂肪）,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： C： MAP：只需短期禁食 SAP：先行TPN，缓解后

20、EN EN： 鼻饲管置于Treitz韧带远端 EN： 4.18J / ml，逐步加量（20 30 100 ml/h） + Gln 高脂血症：减少脂肪摄入,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： E：必须避免饥饿 7d（影响预后） MAP：营养状况 / 代谢无改变 3-7d进食（脂肪30%） 进食5d后仍腹痛，EN SAP： 能量消耗 / 蛋白分解 80%负氮平衡 40g/d mortality nutritional support EN vs PN：死亡率 / 并发症率相似，费用低，住院缩短，SIRS SAP：尽早EN（不足 + PN），细胞因子生成、代谢及蛋白分

21、解 鼻胃管安全 EN：无特殊禁忌症,AP治疗原则,营养支持（nutritional support）： J： EN vs PN： SIRS、费用、感染发生率 鼻胃管比鼻肠管便于放置 30-40cal/kg.d（文献）,AP治疗原则,ICU： A： 持续器官衰竭 / SAP /重症倾向 ICU 持续低氧血症、难治性低血容量、肾功能不全 ICU B1： 1w，48h器官衰竭 mortality 出现器官衰竭 ICU,ABP的处理原则,A： MABP： 避免常规ERCP MABP： LC + 术中造影 ERCP / 开腹胆管探查 ABP + 胆总管梗阻： ERCP EST较LC适于MABP / 不能

22、手术者 SAP： 急诊（24h）ERCP/胆管炎 胆总管结石 / 胆管梗阻 / LC术后结石：择期ERCP + EST,ABP处理流程图B2,MAP,ABP,SAP/胆管炎,ERCP+EST（不宜手术）,胆囊切除术,不宜手术,早期ERCP+EST,出院,ABP的处理原则,B2： ABP + 胆管炎 / SAP / + 胆总管结石：急诊ECRP ABP + 胆管炎 / SAP：EST防止复发 胆囊结石 / 不能手术： EST 手术高危者：EST足够 未做EST：复发率50% 此类ABP：同次住院时LC / 开腹胆囊切除 + 术中造影 MABP：任何时候手术,ABP的处理原则,C： 推荐内镜治疗

23、ABP / 疑似者：+ SAP / 胆管炎 / 恶化 EST / ENBD J： ABP+胆管梗阻：ERCP、EST ABP平稳后切除胆囊：LC,对AP无菌性坏死的处理,A： 48% 器官衰竭 2-3w内无菌性坏死： 内科治疗 2-3w后手术：“机化性坏死” 可能免于手术 症状未缓解者： 手术 / 穿刺 / 内镜清除 SAP + 无菌性坏死：微创手术 早期急诊手术三前提： 腹腔间隔综合征（ACS） 结肠 / 小肠穿孔 假性动脉瘤大出血,对AP无菌性坏死的处理,B2： 无菌性坏死：保守治疗 效果良好 “ ”：抗生素 疗效肯定 7d + 败血症：CT + FNA,感染性坏死的治疗,A： SAP：3

24、3%感染性坏死 / 10d 48%器官衰竭 鉴别：CT：腹膜后气泡征 / CT-FNA 第一次穿刺：2-3w 检查（-）/ 中毒症状持续：再穿刺 / 5-7d G-（+），无药敏时：喹诺酮 + 甲硝唑 / 头孢三代 + 甲硝唑 G+（+），无药敏时：万古 坏死物清除术，时机由胰腺外科医师确定 坏死物切除 + 闭式引流+/-冲洗 后腹膜微创清创+引流 / 腹腔镜清除+引流 / 经皮置管引流 脓肿：手术 / 经皮 / 内镜引流,感染性坏死的治疗,B1： 感染性坏死：影像引导下引流 感染性坏死诊断：胰腺积气 / FNA FNA适应症：症状7d，胰腺坏死30% / 合并败血症 FNA：安全、高特异性、敏感性 标准治疗：坏死组织切除术 / 经皮引流（成功率50%） 手术清除：非常必要 清创后关腹 / 开腹置管引流 / 置管引流 + 冲洗 New：经皮引流 + 内镜坏死