高血压的联合治疗.ppt

1、高血压的联合治疗,天津市第一中心医院心内科 卢成志,降压是硬道理!,更早 更低 更久 更稳 更全,强化 优化,高血压治疗目标,首要目标是最大限度地降低心血管疾病的长期总体危险。 治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。 对于普通高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可降至更低。 糖尿病及高危或极高危患者以及伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或蛋白尿)者,目标血压应130/80 mmHg。 即使采用联合治疗将收缩压降低至140 mmHg以下也是困难的,降至130 mmHg以下则更加困难,尤其在老年、糖尿病以及心血管疾病患者中难度更大。 为了更容易地降低血压,

2、应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。,ESC治疗新策略,更早,越早越好：早发现，早治疗。 为了更容易地降低血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。 对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。,更低,降压获益来自降压本身。 很小降压水平可明显获益。 HOT研究将心血管事件的风险下降与不同的舒张压水平进行了关联分析，发现当高血压患者的舒张压降至90mmHg时，心血管事件的风险显著下降，当舒张压达到85mmHg时，风险下降幅度最大。 过低血压可致靶器官低灌注。 老年高

3、血压，严重血管动脉硬化，舒张压不宜过低。,降压幅度与心血管转归直接相关，在一定范围内，降压治疗所能达到的血压水平越低，总的心脑血管事件的风险减少越显著 给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是将哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能降至140/90 mmHg,其保护作用就与药物种类无关。,荟萃分析,在100万例高血压患者的61个前瞻性观察研究的中发现：SBP平均下降10mmHg，即可以使患者的缺血性心脏病死亡风险下降30%，中风死亡风险下降40%。 降压治疗可以使中风发生率下降30-40%，主要心血管事件发生率下降20-30%，心血管死亡率下降30-40%。 中国FEVER研究，降低血压3.

4、5/1.5mmHg，减少心血管事件28。,更长更稳,血压波动 靶器官损害 不能耐受 体位性低血压,个体化,不同人群，区别对待。 高血压发病的多元性：人体的血压受到自动调节、肾上腺素能机制调节、盐机制调节以及体液、激素机制调节多方面的影响，高血压的产生与其中一种或多种机制有关，且相关的程度彼此不一，在临床上则表现为抗高血压治疗疗效极大的个体差异，单药治疗较低的降压达标率。,强化降压,非药物治疗 非降压治疗 降压药物的非降压作用,强调,优化降压,药物：适应症禁忌症 靶器官保护价格 联合：对象时机方式,降压的内涵,发展是硬道理科学发展是硬道理。 降压是硬道理优化降压是硬道理。,降压药物适应症,噻嗪利

5、尿剂老年收缩期高血压、心衰、黑人。 阻滞剂心绞痛、心梗后、心衰、心动过速青光眼妊娠 抗醛固酮利尿剂心衰、心梗后。 袢利尿剂 终未期肾病、心衰。 ARB心衰、心梗后、糖尿病肾病、多蛋白尿/微蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI 引起的咳嗽。 ACEI心衰、左室功能不良、心梗后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉硬化、蛋白尿/微蛋白尿、房颤、代谢综合征。 CCB（二氢吡啶）老年ISH、心绞痛、左室肥厚、颈/冠动脉硬化、妊娠、黑人高血压。 CCB（非二氢吡啶）心绞痛、颈动脉硬化、室上速。,抗高血压治疗的参考药, 亚临床靶器官损害 LVH： ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化：ACEI 、

6、CCB 微量白蛋白尿： ACEI、ARB 肾功能不全： ACEI、ARB,抗高血压治疗的参考药, 临床事件 脑卒中史 ： 任何降压药 心梗史： BB、ACEI、ARB 心绞痛： BB、CCB 心力衰竭： 利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d 房颤（复发）： ARB、ACEI （持久）： BB非二氢CCB ESRD/蛋白尿： ACEI、ARB、伴利尿剂 外周血管病： CCB,抗高血压治疗的参考药, 临床情况 ISH（老年）： 利尿剂、 CCB 代谢综合征 ： ACEI、 CCB 、 ARB 糖尿病 ： ACEI、ARB 妊娠： CCB、甲基多巴、BB 黑人： 利尿剂、CCB,降压药物禁忌症,降

7、压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率的最重要途径,INVEST研究：联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76 mmHg，使70%的患者血压低于140/90 mmHg。其中82%的患者需要2种以上药物治疗，51%需要3种以上药物。 UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。 两种药物联合治疗的降压效应两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量避免不良反应。,联合治疗,适应症：ABCD 禁忌症：,2007ESC指南联合治疗,指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，大部

8、分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式。 在特定情况下，如左心功能不全者，受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿。 特定人群的用法不能代表整个高血压联合用药的原则。 受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者,未来联合方案？,理想的降压药,优点多适应症 缺点少禁忌症 人缘好多联合 有特长非降压作用,美国心脏协会（AHA）顽固性高血压指南 （2008年4月8日）,顽固性高血压定义、推荐检查及治疗的首次共识 如果高血压患者在接受了3种降压药物后血压仍高于目标，则称为顽固性高血压。可以控制的血压升高，但需要至少

9、4种药物来降低，该情况也被列为顽固性高血压。,患者应该意识到血压控制的重要性，并且大多数需要联合生活方式改善和有效药物治疗两种方法 医生们必须认识到应特别关注顽固性高血压的检查及治疗,研究发现20%的顽固性高血压患者合并有原醛。 通常对于顽固性高血压的患者，利尿剂的应用并不充分，一些患者可能会受益于治疗方案中加用了醛固酮受体拮抗剂（MRAs）。,高龄和肥胖是顽固性高血压的两项强危险因素。 确诊顽固性高血压是评估“难以治疗的”血压升高的第一步 顽固性高血压的成功治疗需要考虑影响其的不良生活方式因素，诊断和治疗血压升高的继发原因，以及有效地进行药物联合治疗。,一般血压升高的患者，减低饮食中盐的摄入可以降低收缩压5-10 mmHg和舒张压2-6 mmHg，并且非洲裔美国人和高龄患者受益更为明显。 小样本的戒除酗酒患者其24小时动态收缩压降低了7.2 mmHg，而舒张压降低了6.6 mmHg，并且高血压病的患病率由42% 降至 12%。,继续联用不同作用机理的药物好像并不恰当，因此，三联药物治疗包括ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂通常较为有效并且耐受性良好”。 应根据个体的不同选择适当的3种或以上的药物，考虑患