2016最新心肺复苏指南解读ppt课件.ppt

1、2015心肺复苏指南解读 张海燕,一、概述,引起心跳呼吸骤停的原因,疾病：心血管病，中枢神经系统疾病，休克，窒息 意外事故，自然灾害，中毒 麻醉手术意外 其他：药物,心脏骤停的诊断,1.神志消失 2.呼吸停止 3.大动脉搏动消失,心搏骤停的心电图表现,心室纤颤,共同结果： 心脏丧失有效收缩和排血功能， 血循环停止,各脏器对缺血缺氧的耐受时间,大脑组织约46分 小脑组织约1015分 延髓组织约2025分 交感神经节组织约60分 心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间会更长一些。如复苏超过了上述时间，则可能造成脏器不同程度的，不可逆性损害,心肺复苏的概念,心肺复苏(cardiopulmonary r

2、esuscitation-CPR) 针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。 心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation-CPCR) 将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，为力争脑功能的完全恢复。,团队合作,基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团队形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器（AED）并求援，而第三名施救者开

3、放气道并进行通气 flv,2005成人生命链,2010新生存链,2010年指南的主要变化,2015延续2010生存链,2010心脏骤停评估与呼救,启动急救系统 心脏骤停病人最初可能是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。急救人员可能会混淆这些非典型表现，而造成求救或开始CPR的延误。培训时应注意提醒参与急救人员可能出现的不典型心脏骤停表现 2010（新）：医务人员在查看患者时应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED,2010 CPR指南的新

4、亮点,将成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（BLS）中“ABC”（气道、呼吸、胸外按压）步骤更改为“CAB”（胸外按压、气道、呼吸） 其重要意义是缩短开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术,心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C,2010（新）：在通气之前开始胸外心脏按压。 2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行2次人工呼吸后进行30次胸外按压，之后再进行2次呼吸。,2005,2010,新指南程序变化解读,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高

5、2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸（ 30次按压约18秒即完成）,心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C,2010年指南的主要变化,新指南弱化施救者检查脉搏的重要性,检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误 即使有脉

6、搏，急救者检查不应超过10s。如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏实施胸外按压和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的话） 假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉搏，应立即启动EMS系统,检查脉搏（510秒）,左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。,C胸外心脏按压,单纯胸外按压,如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管 训练有素的救援

7、人员，应该至少为被救者提供胸外按压 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行 在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压,强调胸外 按压,2010年指南的主要变化,胸外按压的位置,正确位置在胸骨 中下1/3交界处 胸骨与剑突交界 处向上二横指,患者平仰卧在坚硬的平面上,为了快速确定按压位置，可采取 两乳头连线中点的办法,胸外按压的位置,正确位置在胸骨中下1/3交界处 胸骨与剑突交界处向上二横指,沿肋弓向中间滑移,胸骨与剑突交界处向上二横指,胸外按压的方法,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，

8、两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变,以掌跟按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压的方法,胸外按压的方法,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,胸外按压频率,2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理 2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压,胸外按压速率：每分钟至少 100 次,2010年指南的主要变化,胸外按压频率,

9、2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理 2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压,胸外按压速率：每分钟至少 100-120 次,2015年指南的主要变化,胸外按压频率解读,按压次数对于ROSC以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要 实际外按压次数由按压速率以及按压中断（例如开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）的次数和持续时间决定。在大多数研究中，给予更多按压可提高存活率，而减少按压则会降低存活率 进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在

10、这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数 按压过快造成肋骨骨折、及施救者体力消耗过大而降低复苏效果。,胸外按压幅度,2010（新）：应将成人胸骨按下至少5厘米。 2005（旧）：应将成人胸骨按下大约4至5厘米。,胸外按压幅度 至少5厘米,2010年指南的主要变化,胸外按压幅度,2010（新）：应将成人胸骨按下至少5厘米。 2005（旧）：应将成人胸骨按下大约4至5厘米。,胸外按压幅度 至少5-6厘米,2015年指南的主要变化,胸外按压幅度解读,如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度 虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部 现有研究表明

11、，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。也为减少肋骨骨折发生，新指南给出成人胸部按压的5-6cm的建议值,A开放气道,使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置,仰头抬颈法,仰头举颏法,抬举下颌法,开放气道的手法,仰头-举颏法 ：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织,开放气道的手法,抬举下颌法 ：双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-举颏法，它多可满足气道开放要求。抬举下颌法在专业急救人员中学习使用,新指南取消听、看和感觉呼吸,2010（新）：取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼

12、吸”。在进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。 2005（旧）：“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。约耗时5-10秒,2010年指南的主要变化,2005指南评估呼吸（延误了开始胸外按压的时间）,听出气时呼吸音 看胸部起伏 感觉面颊气体拂面感,新指南取消听、看和感觉呼吸解读,通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏（如上文注明，将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心肺复苏） 心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，开放气

13、道，施救者进行 2 次人工呼吸,B-人工呼吸,人工呼吸方法: 口对口法，口对鼻法及口对气管呼吸孔法、口对通气防护装置呼吸、口对面罩呼吸、球囊-面罩装置等 最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸 吹气法：持续1秒以上，每次吹气量不要过大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则；避免大潮气量和用强力，避免过度通气，按压与人工呼吸比例30:2；呼吸频率10-12次/分，尽量减少对按压的干扰,口对口人工呼吸,用一手将病人的鼻孔捏紧,深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部,吹气

14、后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出,与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者,口对鼻人工呼吸,其他呼吸支持方法,口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置,简易呼吸器法通气给氧,可提供接近85%的氧浓度 潮气量： 供给纯氧时，6-7ml/kg 或 500ml 无氧源时，8ml/kg 或 600ml 频率： CPR：30：2，此两次通气占用3-4秒 高级气道建立后，8-10次/分，每次超过1秒钟，与大于100次/分的按压频率不需同步,取消环状软骨加压,环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气 七项随机研究结果表明，环状软骨

15、加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸 培训施救者正确使用该方法的难度很大,2010年指南的主要变化,继续强调高质量的心肺复苏,有效按压 按压频率不少于100次/分 胸廓完全回复后，再施压, 按压深度成人不少于5cm、儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3 按压：回复时间=1:1 按压：通气= 30:2，对儿童和婴儿的双人CPR, 15:2 建立人工气道后，不少于100次/分频率连续进行胸外按压。,继续强调高质量的心肺复苏,完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏 尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管 有2人以上

16、施救者，2分钟交换1次 避免过度换气 施救者在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,电击治疗,2010指南仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键,心脏骤停后的三个时相理论,电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好 循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供

17、，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤 代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低,院内使用AED的问题,2010（重新确认的 2005 版建议）：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果,2010年指南的主要变化,儿童（婴儿）使用AED的问题,2010（新）：如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果没有儿

18、科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED 2005（旧）：对于1至8岁的儿童，施救者应使用儿科型剂量衰减 AED（如果有）。如果没有儿科剂量衰减器系统的AED，则施救者应使用普通AED。目前没有足够的证据，建议是否可以为1岁以下的婴儿使用 AED。,2010年指南的主要变化,儿童（婴儿）使用AED的问题解读,无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。安全除颤的剂量上限同样未知，不过4J/kg 以上（最高9J/kg） 的剂量在儿童和动物模型进行有效除颤，

19、 无明显的副作用 已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显的副作用,心脏骤停电击和心肺复苏顺序,院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤 院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏,电极的放置,标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电

20、极放置在左乳头外的左腋前线处 后前位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后,电击次数,2010指南在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），重新做5组CPR后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功,除颤能量级别,尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。由于不同厂家生产的除颤仪在波形配置上不

21、同，从业人员在选择能量时应使用设备说明书上的建议值（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤 如果1次电击没有成功，目前仍无法确定后续电击选择多大能量最合适。2010指南建议如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别,装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤,2010指南建议应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上，2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。最近的研究证明如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置，也不会影响AED对心室颤动检测,2010年指南的主要变化,同步电复律,室

22、上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别 室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量,2010年指南的主要变化,胸前捶击,2010（新）：如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速 （包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停 2005（旧）：过

23、去未给出建议,2010年指南的主要变化,胸前捶击解读,根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过 2 组大样本的研究发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤,二、2010指南解读 （二）高级生命支持 （Advanced life support-ACLS）,在恢复自主循环后根据氧饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧饱和度，应该逐步调整给氧以保证氧饱和度 94%。应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现

24、动脉氧合血红蛋白饱和度 94% 2005（旧）：未提供有关吸氧的具体信息。 解读：但近期研究已表明了恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响。,新ACLS流程,2010年指南的主要变化,新ACLS流程,2010年心肺复苏指南的基础生命支持和高级生命支持流程图都采用了环形图，目的是强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性。任何操作都不应该干扰或尽量减少对心肺复苏操作的干扰，不应该破坏“环”的完整性。强调应在不中断心肺复苏、也不应该延误电击的情况下组织高级生命支持操作。高级生命支持仍包括辅助性药物治疗和高级气道管理,新的

25、用药方案,阿托品 不再建议治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品 腺苷 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，包括对稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。腺苷的首次剂量一般是3mg，瞬时静推，无效时1-2min后再用6mg，再无效的话1-2min后可用12mg,新的用药方案,ATP 是磷酸化的三磷酸腺苷，和腺苷的作用机制相似，国内ATP代替腺苷用得比较普遍，价格也比较便宜，一般ATP的单次剂量大于腺苷，常用剂量是20mg用葡萄糖稀释至5ml后快速静推，一

26、般20s内推完,新的用药方案,加压素 被建议作为CPR期间的替代血管升压药,可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素，1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR 2min 抗心律失常-胺碘酮CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg 心脏骤停纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。,恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。,2010年指南停止心肺复苏的指征,2010对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏

27、规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持：. 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停. 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环. 未给予 AED 电击,2010年指南停止心肺复苏的指征,对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：. 心脏骤停没有任何目击者. 未实施旁观者心肺复苏. 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环. 未给予电击,快速反应，团队协作,1、施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间 2、由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统