（优质课件）中国早期胃癌筛查.ppt

1、中国早期胃癌筛查及内镜诊治,1,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙),中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 （草案）（2017年，上海）,2,早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm 胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变 癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,定义与术语,3,上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻

2、度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌 整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本 水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片。标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性 完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性,定义与术语,4,局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶 治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险 残留：术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶 同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病

3、灶 异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同,定义与术语,5,危险因素,人口学,生活饮食,遗传因素,保护因素,早期胃癌诊断率,其他因素,年龄：40岁 性别：男性,高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒,Hp感染,家族聚集倾向 遗传性胃癌 散发型胃癌,地质、饮用水等环境因素 精神心理社会因素 人群对胃癌防治知识的认知度,早期胃癌诊断率,遗传因素,感染因素,水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术,6,HP与胃癌研究现状,Hp划归I类致癌因子 Hp感染可使胃癌发生风险增加2倍 不到1%的Hp感染人

4、口最终发展为胃癌，Hp 感染并非胃癌发生的充分条件。胃癌发生是细菌毒力因子与宿主炎症相关的遗传学背景、环境等一系列因素相互作用的结果。 Hp 感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp 将是减少胃癌发病率最有希望的策略。 根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，有效减少萎缩及肠化，以及内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均有待进一步研究证实。,7,胃癌报警症状,消化道出血,呕吐,消瘦,上腹不适,上腹肿块,贫血,8,病理学,乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,1. 黏膜内癌（M

5、-carcinoma） M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层 M2：癌组织浸润固有膜中层 M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层 2. 粘膜下癌（SM carcinoma） SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3 SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3 SM3 ：癌组织浸润黏膜下层下1/3,组织学类型（WHO分型）,浸润深度分类,9,筛查筛查对象,根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群 1）年龄40岁以上，男女不限 2）胃癌高发地区人群 3）H.pylori感染者 4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病

6、 5）胃癌患者一级亲属 6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）,不应因无报警症状而排除筛查对象,10,血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG） 萎缩性胃炎：PG70g/L且PG/PG3.0 胃癌（国内）：PG70g/L且PG/PG 7.0 根据血清PG 检测和Hp 检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层 促胃泌素-17（gastrin-17） 反映胃窦部黏膜萎缩情况 gastrin-17 水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量 与血清PG检测结合， gastrin-17 浓度检测可用于诊断胃窦（ gastrin-17 ）或仅局限于胃体（ gastrin-17 ）的萎

7、缩性胃炎,筛查筛查方法,11,Hp感染检测 血清Hp抗体检测 尿素呼气试验（UBT） 普通电子胃镜筛查 胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准 磁控胶囊胃镜筛查,筛查筛查方法,12,高清内镜精查 化学染色内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚 焦激光显微内镜、荧光内镜等,筛查筛查方法,13,早期胃癌的白光内镜表现常不具有明显的特征性,内镜检查技术普通白光内镜,早期胃癌,早期胃癌,14,主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用,内镜检查技术化学染色内镜,靛胭脂,亚甲蓝,15,靛胭脂醋酸混合液,World J Gastroenterol.2014 May 7;20(17),16,

8、内镜检查技术电子染色内镜,NBI,FICE,17,内镜检查技术放大内镜,与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值,18,内镜检查荧光内镜,19,内镜精查,普通胃镜,靛胭脂染色,NBI,色素放大内镜,1.5%醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,20,早期胃癌筛查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测,直接胃镜检查,Hp（-） 萎缩（-）,Hp（+） 萎缩（-）,Hp（+） 萎缩（+）,Hp（-） 萎缩（+）,根除Hp治疗,每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测,每3年内镜检查,每2年内镜精查,每年内镜精查,21,早

9、期胃癌精查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处取活检,取活检,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每6-12个月精查,内镜下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术,注：虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,22,筛查筛查评分系统,胃癌高危人群（1723分），胃癌发生风险极高；胃癌中危人群（1216分），有一定胃癌发生风险；胃癌低危人群（011 分），胃癌发生风险一般。,23,24,早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准

10、及2005年巴黎分型标准更新,内镜检查内镜下分型,2005年巴黎分型标准,0-型与0-a 型的界限为隆起高度达2.5mm ( 活检钳闭合厚度),0-型与0-c 型的界限为凹陷深度达1.2 mm ( 活检钳张开单个钳厚度),25,如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查 如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1 cm，取标本数2块；2 cm，取标本数3块；3 cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层,内镜检查组织病理学,26,治疗治疗原则,内镜下切除 vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗

11、效相当，5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3， 以及有远处转移的病变仍首选外科手术,27,治疗内镜下治疗,内镜下治疗,病变切除,病变破坏,EMR/ESD,光动力疗法,APC治疗,微波治疗,激光治疗,不建议首选,28,治疗内镜下治疗,（1）病灶大小2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌 （2）病灶大小 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌 （3）病灶大小 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌； （4）病灶大小 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶大小2cm，不合并溃疡的分化型黏膜内癌 （2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,29,治疗内镜下治疗,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 凝血功能障碍 ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟