护理查房 赵欣宇.ppt

1、神经外科护理查房,上矢状窦静脉血栓,患者基本病史,患者 贺静 女 41岁，子长县人民医院护士， “以突发意识不清伴抽搐7小时之代诉于2012年8月9日一点30分急诊入院,病例特点,既往无相关疾病，入院前7小时无明显诱因出现意识不清伴肢体抽搐，在当地县医院查CT未见异常，未行特殊治疗，患者意识渐好转，抽搐停止，与发病3小时后再次出现意识丧失，抽搐，表现为四肢伸直，口吐白沫 入我院查CT示：右顶颞、左顶脑出血,查体,BP106/60mmHg 意识:中昏迷 瞳孔：双侧等大 直径3.5mm 对光反应灵敏,诊断及治疗,诊断：脑出血 癫痫 治疗：镇静 止血 脱水 营养治疗,具体病情汇报1,患者于入院后两小

2、时双侧瞳孔散大 固定 直径为6.0mm 光反应消失 CT示：右顶叶及左额顶出血增多 在急诊全麻下行双侧额颞顶开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。 术后入ICU ,头部接两根引流管,具体病情汇报2,8月10日 患者双侧瞳孔较前变小 左侧为3.0光反应迟钝 右侧为4.0光反应仍消失 复查CT示：,上矢状窦血栓形成,具体病情汇报2,8月10日查血常规提示 血红蛋白为87g/L 患者颅内压增高，考虑静脉回流障碍所致，与当日行腰大池置管术 以 降低颅内压 行气管切开术，保持有效的呼吸功能 行深静脉置管术 予脱水降压同时行尿激酶，低分子肝素钠溶栓治疗及抗感染营养支持治疗 纠正低蛋白 8月13日患者左侧瞳孔3.

3、0 灵敏 右侧3.5 消失 8月17日 X线示：右肺不张，考虑肺部感染 痰培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感 8月19日腰大池间断关闭 8月20日行全脑血管造影术，明确血栓是否溶解，提示上矢状窦血栓存在，继续行抗凝治疗，加华法林口服药 8月21 患者左侧瞳孔3.5 灵敏 右侧3.5灵敏,上矢状窦血栓,上矢状窦血栓是比较少见的缺血性脑血管疾病。特点: (1)多见于产褥期妇女，在产后13周内发病 (2)以发热、感染症状为首发症。 (3)有头痛、恶心、呕吐、高颅压症状。 (4)局限性癫痫发作，发展为全面发作。 (5)意识障碍。 (6)CT特征:纵裂池增宽。,机制及临床表现,产褥期妇女，在妊娠和分娩时，

4、患者血小板聚集度增高，血浆纤维蛋白增多，血小板数增加，是上矢状窦血栓形成的病理基础。 上矢状窦闭塞 累及顶部及中央静脉 脑脊液及脑静脉回流受阻出现颅内压增高，头痛、呕吐 波及中央静脉时偏瘫 波及大脑浅静脉时，表现为局限性及全身性癫痫发作。 旁中央小叶累及时，病人出现膀胱、直肠功能障大小便失禁 此外，上矢状窦血栓还常见于脱水、心力衰竭、感染、外伤、口服避孕药、溶血性贫血，血小板减少，镰状细胞性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿、糖尿病,护理,一、病情观察 二、呼吸道护理 气管切开护理 三、腰大池引流管护理 四、基础护理 五、并发症护理,病情观察意识,意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。 意识障碍

5、可分为： 嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。 朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意 识障碍。 昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。 浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。 深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。,病情观察瞳孔,瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期,病情观察生命体征,生命体征监测：定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，

6、此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。,病情观察颅内压增高、肢体活动,颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。 肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。,呼吸道护理气管切开护理,保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日23次，必要时23小时一次。 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。,腰大池引流管护理,1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅。 2

7、、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录24小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。 3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。,基础护理1,1、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；2、病室：保持病室安静，空气流通； 3、胃管护理：胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是否在胃内。,基础护理2,4、尿管护理：每日会阴擦洗2次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。 5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。,基础护理3,6、皮肤：保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。 7、做好口腔护理，每日2次。 8、体温过高（38.5）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等， 持续冰毯治疗，以降低脑代谢