肺部疾病的雾化治疗.ppt

1、肺部疾病的雾化治疗,吸入疗法,是治疗 呼吸 系统 疾病 的 常用 方法 包括气雾吸入、 经储雾罐气雾吸入、 干粉吸入以及雾化吸入等 雾 化 吸 入 疗 效 最 确 切, 适 应证 也 最 广泛。,一、 雾化吸入方式,1. 雾化方法及装置 吸入疗法可分为 湿化 疗法 和雾 化 疗法:,湿 化疗法,通过湿化器装置, 将水 或溶 液 蒸发 成水 蒸气 或由0 . 05 5 0 g 小水 滴 组成 的 气雾, 以 提高 吸 入 气体的湿度, 湿润气道黏 膜, 稀 释痰 液, 使 黏液 纤毛 运动保持有效廓清能力。,雾化疗法,主要是指气溶胶吸入疗法 应用特制的气溶胶发生装置, 将水分和药 液形 成气 溶

2、 胶的 液体 微滴 或固体微粒, 被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官, 以达到治疗疾病、 改善症状的目的, 同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用,为什么需要雾化治疗？,优点： 能使药物直接到达气道或者肺脏 雾化治疗较全身用药所需剂量较小 药物起效时间较口服药物快 与全身性药物治疗相比雾化吸入治疗药物副作用相较很低,气溶胶沉积的机制,惯性撞击（inertial impaction） 重力沉降（sedimentation） 扩散（diffusion）,惯性撞击inertial impaction,每个物体在运动均有保持其运动趋势的能力 惯性的大小与物体的质量以及运动速度成正相关 雾化过程中气溶胶会

3、因为气流方向的改变时保持惯性会有沉淀下来的趋势，因此气溶胶很容易沉积在转弯处，即各气道开口处,重力沉降sedimentation,在重力作用下物体都有向下运动的趋势 雾化吸入过程中，气溶胶粒子会因为重力的作用而沉淀于肺部 重力沉降和粒子的大小质量、密度、时间有关，粒子直径越大、密度越高、时间越长其沉降就越多,扩散diffusion,悬浮的微粒永不停歇地做无规则运动的现象布朗运动 布朗运动与环境温度和粒子大小有关。在雾化治疗中较小的粒子直径0.5um（也有说1um），会因为布朗运动不断地撞击，向各个方向做不规则运动而沉淀 温度越高，粒子越小布朗运动越强，沉淀越快,雾化吸入时药物所达到部位,80%

4、 drugs deposited in oropharynx（口咽） 10% in the walls of the inhaler 10% in the lungs,常用的雾化装置,小容积喷雾器 (SVN；Small-volume medication nebulizers) 气动式喷雾器 (pneumatic jet nebulizer) 超音波喷雾给药(ultrasonic nebulizers) 筛孔喷雾器(mesh technology nebulizer) 定量喷雾器（MDI；Metered-dose inhalers） 干粉定量吸入器（Dry powder inhalers）,雾

5、化治疗的相关疾病,国际上普遍将吸入给药作为防治哮喘、慢性阻塞性肺疾病的首要给药方法 2006年、2008年“全球哮喘防治创议（GINA）”把吸入给药放在预防和治疗哮喘的第一位,GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and revention. UpdatedDecember 2011. www. ginasthma. Org,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,在重度哮喘急性发作时, 联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能, 降低住院率 但在轻、中度哮喘发作时, 联合SABA与SAMA治疗是否可以获得优于SABA单药治疗的临

6、床疗效, 尚存在争议, 联用有可能导致过度治疗和经济上的浪费,中国呼吸与危重监护杂志2012年3月第11卷第2期,COPD、哮喘发病机制的新认识,炎症细胞在支气管哮喘和COPD的发生发展中起着重要作用 COPD患者支气管高反应性与中性粒细胞O2-存在相关性，且在COPD急性加重期，血中中性粒细胞O2-释放增加 中性粒细胞的活化和聚集 中性粒细胞内氧自由基形成和脱颗粒 各种炎性细胞因子 中性粒细胞弹性蛋白酶(proteases)、基质金属蛋白酶、1-抗胰蛋白酶,Barnes PJ,et al.Chronic obstructive pulmonary disease:molecular and

7、cellular mechanisms.Eur Respir j,2008,22(4):672-688 Sarah VC,et al.Inspaired inhibition by dexamet hasone of cytokine release by Mveolar macmpbages from patients with chronic bstructive pulmonary disease.Am j Respir Crit Care Med,2003.167:24-31 Ohbayashi H.Matrix Metallopmteinases in hlng Diseases.C

8、UlT Protein Pept Sci,2002,3(4):409-42,日本学者研究证实中性粒细胞弹性蛋白酶在COPD的形成中起重要作用 研究人员通过对26名志愿者进行的为期4年的研究，发现其肺功能有不同程度的降低，主要表现为 FEV-1的降低。通过检测中性粒细胞弹性蛋白酶alpha-1蛋白酶抑制复合物(NE-alpha-1PI)表明支气管肺泡液中的中性粒细胞弹性蛋白酶水平升高，这与 FEV-1降低密切相关。,Respiration 2000;67:261-267,COPD的炎性放大,COPD的细胞机制,受体激动剂,受体激动剂（沙丁胺醇、沙美特罗）能够逆转中性粒细胞弹性蛋白酶诱导粘液纤毛功

9、能失常 短效的激动剂可以抑制中性粒细胞过氧化物酶释放,Sabater, J.R., Lee, T.A., Abraham, W.M., 2005. Comparative effects of salmeterol,albuterol, and ipratropium on normal and impaired mucociliary function in sheep. Chest 128 (5), 37433749,短效受体激动剂抑制中性粒细胞过氧化物酶释放,沙丁胺醇,丙卡特罗,妥布特罗,Kozo Yasui， Differential Effects of Short-Acting -

10、2 Agonists on Human Granulocyte Functions ，Int Arch Allergy Immunol 2006;139:18,受体激动剂,气道粘液纤毛清除率的损伤是哮喘、COPD的中心环节 增加气管粘液速度 tracheal mucus velocity (TMV) 增强粘液纤毛清除率 mucociliary clearance (MCC) 刺激水的分泌，改善粘液的水化作用,1. Bennett WD. Effect of -adrenergic agonists on mucociliary clearance. J Allergy Clin Immunol

11、 2002; 110:S291S297 2. Frohock JI, Wijkstrom-Frei C, Salathe M. Effects of albuterol enantiomers on ciliary beat frequency in ovine tracheal epithelial cells. J Appl Physiol 2002; 92:23962402,Chest.2005 Nov;128(5):3743-9.Comparativeeffectsofsalmeterol,albuterol, andipratropiumonnormalandimpairedmuco

12、ciliaryfunctioninsheep.,沙美特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵增加气道清除速率（TMV）,-2受体激动剂,增加纤毛摆动速率(CBF),Alessandra C. Salbutamol improves markers of epithelial function in mice with chronic allergic pulmonary inflammation,Respiratory Physiology & Neurobiology 177 (2011) 155161,吸入型抗胆碱能药,人的肺脏存在3种M型胆碱能受体（M1、M2、M3） M1：气道附近的副交感神经节，兴

13、奋时增强胆碱能神经 M2：节后胆碱能神经纤维末梢（突触前膜），通过负反馈的形式减少神经末梢乙酰胆碱的释放 M3：气道平滑肌及相关粘膜受体（突触后膜）引起气道平滑肌收缩或腺体分泌增加,抗胆碱能药物,病理状态下，M2受体负反馈调节功能异常是迷走神经、气道平滑肌张力增高的主要原因之一 抗胆碱能药物主要通过阻止乙酰胆碱与支气管平滑肌上的M受体结合，抑制平滑肌细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增高，抑制平滑肌收缩，从而舒张气道,美国卫生系统雾化吸入指南-2010年,Dark green shading with corresponding letter C indicates that there is

14、evidence in the form of clinical studies confirming the stability and compatibility of the particular admixture.,COPD的最新全球指南,mMRC Breathlessness scale,CAT,Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD*,Assess risk of exacerbations,指南建议的吸入药物,优先选择,COPD的急性加重Exacerbations,Short-acting inhaled

15、 beta2-agonists with or without short-acting anticholinergics are usually the preferred bronchodilators for treatment of an exacerbation. Systemic corticosteroids and antibiotics can shorten recovery time, improve lung function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2), and reduce the risk of early relap

16、se, treatment failure, and length of hospital stay.,异丙托溴铵/沙丁胺醇联合用药优于单药,Efficacy and safety of ipratropium bromide/albuterol delivered via Respimat inhaler versus MDI,Respiratory Medicine (2010) 104 , 1179 -1188,吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识,支气管痉挛是围手术期最严重的肺通气功能障碍之一 发生率约为0.6%0.8% 引起气道阻力急剧增高，导致机体严重缺氧，威胁患者生

17、命，致死率高达70%。,“反应性高张高阻状态”的概念,支气管痉挛并非孤立的疾病，在此之前气道已有病理生理改变，为了描述这一病理过程，提出“反应性高张高阻状态”概念 存在高危因素的患者，迷走神经张力增高、气道炎症反应导致气道高反应性、气道狭窄以及气道阻力增高，并引起一系列围手术期肺部并发症(肺不张、肺水肿、肺炎、呼吸衰竭、ARDS),反应性高张高阻状态-机制,围手术期雾化吸入型抗胆碱能药物如异丙托溴铵，可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症，是保障患者“快速康复”的重要措施之一,机械通气患者雾化注意问题,研究显示,机械通气时气雾粒子在肺部的沉积一般

18、小于5%，也有报道气动式雾化器气雾粒子在肺部的粒子大概是3%左右，而MDI为6%，但是仍然有其生理效果 气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道, 若欲达到相同的疗效, 一般需要较高的剂量 但如果雾化器以复式接头与通气机管道连接且只在吸气时开放, 则可显著增加肺内沉积量,机械通气患者雾化注意问题,潮气容积：理论上来说潮气量越大有助于气雾粒子在气道内的传导和沉降，但是大的潮气量可能引起呼吸机相关性肺损伤。为了有效的输送气雾粒子到下呼吸道，呼吸机设置的潮气量必须大于呼吸机管路和器官导管的容量，成人一般大于500ml即可。 呼吸机模式：机械通气时和自主呼吸时比较雾化治疗粒子少得多。James等在体外实验中发现,同样的潮气量下,控制式机械通气(CMV) 、辅助机控(AC) 、吸气压力支持( PSV) 模式均产生相同的沉积效果,且均明显低于持续正压通气(CPAP)模式。,机械通气患者雾化注意问题,吸气流速：吸气流速的大小决定了气体在管路中是层流还是涡流。涡流中的气溶胶很容易发生碰撞而合成较大的液滴, 增加重力沉降的机会。同时, 随气流旋转的气溶胶也有更多的机会因为惯性而撞击到呼吸机环路和导管壁。研究表明低流速(40 L/ min)输送气溶胶与高流速(80 L/ min) 相比, 气溶胶在下呼吸道的沉积率较高。 吸气时间：长的吸气时间能增加气雾粒子在肺内的沉积,机械通气