人工气道的建立及护理.ppt

1、人工气道的管理,主要内容,呼吸道解剖生理 人工气道的建立 人工气道的护理 常见并发症及处理,一、呼吸道解剖生理,呼吸系统组成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管 肺包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡 上呼吸道鼻、咽、喉 下呼吸道气管、支气管、各级分支的支气管,二、人工气道的建立,概述,人工气道的分类,非确定性紧急人工气道 口咽和鼻咽通气道 面罩加简易呼吸囊 喉罩,确定性人工气道： 气管插管经口气管插管、经鼻气管插管 气管切开常规气管切开、经皮气管切开 气管插管 气管切开,上呼吸道人工气道,口咽气道 鼻咽气道,下呼吸道人工气道,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,人工气道的作用,保证气道

2、通畅，预防误吸,便于气道分泌物的清除,为机械通气提供封闭通道,（一）口咽通气管,适用于非清醒或昏迷患者 作用： 防止舌后坠，阻塞呼吸道； 预防病人舌咬伤 并发症： 过大气道阻塞，恶心 过小-不能有效打开气道,口咽通气管置入法,（二）鼻咽通气管,作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞 适用于清醒病人 合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，急插管时可能会损伤到鼻粘膜。,（三）喉罩,紧急气道处理的辅助工具 不需用喉镜 快 损伤小 不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。,（四）气管插管,形状结构,机器端 2.充气阀 3.充气指示球 4.套囊 5.Murphy孔 6.病人端,形状结构,

3、具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽喉部的解剖结构。 斜面。斜面开口向左有助于操作者对声门的观察。 Murphy孔，位于斜面的对侧。它的作用是气流可通过该孔流出气管导管，从而降低了呼吸道梗阻的危险性。缺点则是分泌物易于聚积此处.,经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点管径小、鼻部损伤、 鼻窦炎、技术难 经口：优点技术易、快速、管径大 缺点耐受差、固定难、口腔护理难,面罩给氧,放置喉镜,气 管 插 管 的 方 法,插 管,充气囊,记录刻度，固定,听诊双肺呼吸音,模拟图,连接呼吸机,（五）气管切开,适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管 优点： 口腔护

4、理方便 容易耐受 减少死腔 可长期保留 可以进食,气管切开管,经皮气切,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,第二步：确认解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。,第五步：送入导丝。,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病

5、人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,人工气道应用中存在问题,1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染,三、人工气道的管理,人工气道的管理,（一）固定,1.确保在位： 气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm 气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土

6、(年龄/2),气管导管定位,观察:视、听、感觉 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpaO2、心率 胸片：插管尖端应位于隆突上23厘米，金标准,2.妥善固定 胶布固定法 绳带固定法 支架固定法,气管插管： 严密观察导管固定情况，每班记录导管深度 及时发现导管移位 对使用胶布固定导管要注意保护面部皮肤，防止皮肤撕伤,气管切开 妥善固定气切导管，固定松紧度以可通过一根 手指为宜 观察气管切开口皮肤情况，评估有无红、肿和分泌物表现。 观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有无皮肤损伤。,（二）保持通畅-吸痰, 吸痰的并发症： 低氧血症；心率紊乱； 气道损伤；出血；疼痛； 气管导管移位或堵塞； 感染；

7、 吸痰的原则：按需吸痰,吸痰的临床指征,在气管导管内看见明显分泌物 频繁或持续呛咳 听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音 可疑为分泌物引起的SpO2降低 气道峰值压力升高 患者突发呼吸困难,吸痰的压力,成人：0.04-0.05MPa 儿童：0.02-0.04MPa 压力过大易损伤气管黏膜引起出血 压力过小不易清除气道分泌物。,吸痰的方式,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰,负压控制钮,连接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,床边纤支镜吸痰,选择合适型号的吸痰管,气管插管7.0mm吸痰管10FR 7.5mm-12FR 8.0mm-14FR 8.5mm-14F

8、R 9.0mm-16FR,吸痰的深度,气管切开者长度约30cm， 气管插管者长度约40-50cm， 吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。,吸痰的注意事项, 严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，顺序：气道、鼻腔、口腔 吸痰前后充分给氧 选择适宜的吸引负压（0.040.05MPa) 选择合适的吸痰管,吸痰的注意事项,每次吸痰15s 密切观察患者的面色、生命体征的变化 选择适宜的吸痰方式 开放式气管内吸痰 密闭式吸痰,吸痰步骤,评估,纯氧,戴手套,检查吸痰 管、负压,吸引,冲管,纯氧,评估,记录,轻插,旋转,停留,快退,无负压 痰液粘稠由深到浅吸引 痰液稀薄有浅

9、到深吸引,勿上下移动吸痰管,痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色,迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）： 吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 减少滴入量和次数，注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。,痰液粘稠度的判别标准,度（中度粘痰）： 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道,痰液粘稠度的判别标准,度（重度粘痰）： 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。 提示气

10、道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。,吸痰效果评价, 呼吸音改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 潮气量增加 血氧饱和度、呼吸、心率改善,(三）气囊的管理,1.气管套囊压力一般为2530cmH2O 2.班班监测,气囊的作用,固定 防漏气，保证潮气量 防误吸（ 气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 ）,人工气道气囊的种类,低容高压型气囊 高容低压型气囊,手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置 气囊压力20-25 mmHg（25-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流缺血坏死 20 mmHg： 阻断静脉血流 淤血 5 mmHg： 阻断淋巴回流 水肿,气 囊 压 力 监 测,

11、气囊测压表与气管导管 注气囊连接 适合的力度按压充气手 柄充气，切勿用猛力按压 如气体压力过高，按放 气阀进行放气，直至表针 降至绿色区域。,放气阀,清除气囊上滞留物,气流冲击法 在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物， 持续声门下吸引 在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物,（四）气道湿化,为什么要湿化？,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘

12、膜细胞膜和细胞质变性,理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.,湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,所以：,加强人工气道湿化非常重要,方法： 雾化吸入器给药 湿热交换器（人工鼻,温度：2932 ） 恒温湿化器（温度37，相对湿度95） 气管内滴入湿化液（不推荐）,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的

13、热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,气管内滴注,气道内滴注液体：不科学，但广泛应用 短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，,(五）VAP的预防,强调手卫生 常规半卧位 保持气囊合适压力 清除气囊上滞留物 加强口腔护理 呼吸机管路的消毒灭菌,VAP 的预防,吸痰前后、接触呼吸设备前后、 病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类,强调洗手！,体 位-常规半卧位,误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因 仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素. 半卧位及体位改变可减少反流，VAP发生。,加强口腔护理,确认气囊无漏气、气道封闭良好，

14、查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。 两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。 另一人按常规做口腔冲洗或刷洗，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。 更换牙垫重新固定气管导管。 口腔护理至少每日2次,呼吸机管路的消毒灭菌,加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。 呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率 呼吸机管道可以7天更换1次。 一次性气管切开套管每月更换一次,（六）非语言沟通,通过手势、纸笔、图片等方式与患者交流，了解患者的需要,四、常见并发症及处理,1脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关 表现：呼吸机低潮气量