围术期目标导向液体治疗01.ppt

1、围术期目标导向液体治疗 Perioperative goal-directed fluid therapy,吴新海,2011-3-12,液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善,2011-3-12

2、,女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4h，术中出血400ml 术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？,2011-3-12,术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200ml 术中出血量：400ml3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml 个体差异 重症患者（心脏病、脏器功能不全）,2011-3-12,输液的不同观点,固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体

3、治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT),2011-3-12,围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案 特点：输液个体化 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供,2011-3-12,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 10% 前负荷过低，重复液体冲击 10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP) PP 变化大

4、，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使PP 减少10%以下,2011-3-12,PP = 100 (PPmax - PPmin)/(PPmax + PPmin)/2,Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic ef

5、fects of PEEP.,2011-3-12,指导GDFT的监测方法,PAC TEE PiCCO Modelflow 其他,2011-3-12,理想的指导GDFT监测方法,安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期,2011-3-12,围术期GDFT对术后转归的影响,Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献: 7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related te

6、chniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）,2011-3-12,GDFT的困惑和问题,如何选择晶体和胶体，孰优孰劣 影响GDFT实施的因素 是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT,A mind is like a parachute, it best works when it is open.,2011-3-12,液体治疗焦点问题晶体液和胶体液之间的争论,2011-3-12,晶体 优点： 可以平衡电解质成

7、分 具有缓冲效能, 乳酸盐/醋酸盐 给药方便 没有副反应的风险 不干扰凝血系统 促进利尿 价格低廉,Haljame H 93: 405-9.,前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).,HES组病人的ptiO(2)升高 (+59%) RL组病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES组ptiO(2) 较高的机制可能与HES改善了微循环有关,2011-3-12,缺点 容量超负荷的风险 对凝

8、血系统的副作用 组织内堆积 对肾脏功能的副作用 过敏反应的风险 比晶体液昂贵,胶体的作用Haljame H 27:200,回顾了 105篇论文 17项研究包括相关的、需要 补液治疗的成年病人共814例 胶体 vs 晶体: 肺水肿 没有差别 死亡率 没有差别 住院时间 没有差别 亚组分析: 创伤病人 使用晶体液复苏时 相对风险明显偏低,2011-3-12,一些临床补液指导方案: 避免全身麻醉过深 对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷 -采用晶胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/h -晶体液仅仅作为维持液使用 -遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血 第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。 只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少,Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after maj