2019年新输血制度解读皮【PPT

1、对“新输血相关 行业标准”的解读,佟丽 输血科 2019年4月11日,法律和法规,中华人民共和国献血法（1998年10月1日） 医疗机构临床用血管理办法（1999年1月7日） 临床输血技术规范（2000年10月1日） 医疗机构输血科（血库）基本标准（2008年 4月11日） 医疗机构临床用血管理办法（2012年8月1日）,国家卫生健康委员会发布了三项新的输血相关卫生行业标准，这些标准的出台不仅进一步促进了输血治疗规范和标准化的发展，更进一步提高了安全和合理用血的水平。 输血相关编号和名称如下： WS/T 622-2018 内科输血 WS/T 623-2018 全血和成分血使用 WS/T 624

2、-2018 输血反应分类。,前 言,这三项新标准将于2019年4月1日正式施行。,内容纲要,contents,输血概念的更新,各成分血的特点和使用方法,注意事项,输血不良反应分类,更新前,更新后,强调安全性、科学性输血,强调个体化输血治疗,输血指证以内科、外科分类 “血液管理”血液为关注焦点 传统医学+循证医学 只有内外科和手术创伤，无特殊人群 只有适应征 血浆分为：新鲜血浆和普通血浆,输血指证以血流动力学稳定和活动性出血分类 “血液管理”患者为关注焦点，引入了PBM的理念 强调个体化输注的精准性，调整了血液输注的指针 提出了血红蛋白“阈值”（包括儿科、高原人群） 增加了非适应症 新增了病毒灭

3、活新鲜血浆和病毒灭活血浆,（一）术语和定义,大量失血：24h内丢失一个自身血容量(正常成人体重的7%；儿童体重的89%)；或3h内丢失50自身血容量；或成人出血速度达到150mL/min；或出血速度达到1.5mL/(kgmin)超过20min；失血导致收缩压低于90mm/Hg或成人心率超过110次/min。 普通冰冻血浆：冰冻血浆的一种，含有稳定的凝血因子。 去冷沉淀血浆：冰冻血浆的一种，也称为冷上清，从新鲜冰冻血浆中分离出冷沉淀凝血因子后的血浆。,（二)原则,不可替代原则 最小剂量原则 个体化输注原则 安全输注原则 合理输注原则 有效输注原则,(三）各成分血的特点和使用方法,1、全血,特点：

4、采集的人体全血不做分离 功能：提高血液携氧能力，增加血容量，容易产生同种免 疫反应。 适应证：适用于大量失血及血液置换的患者。 禁忌症： 符合成分血输注指征的患者 治疗凝血障碍 单纯性扩充血容量 促进伤口愈合 改善人体状态,(三）各成分血的特点和使用方法,2、红细胞,更新后,更新前,使用范围 的扩大,红细胞减少而引起的慢性贫血并伴缺氧,红细胞减少而引起的急慢性贫血伴缺氧 病理性红细胞成分的置换,禁忌症： 药物治疗有效的贫血 扩充血容量 促进伤口愈合 改善人体状态,(三）各成分血的特点和使用方法,2、红细胞,红细胞制剂常见种类,(三）各成分血的特点和使用方法,悬浮红细胞,去白细胞血液,辐照血液,

5、功能(减少),适应证,非溶血性发热反应 白细胞引起的免疫反应 巨细胞病毒感染 T淋巴细胞病毒感染,多次输血 有非溶血性发热反应 免疫功能低下易感染病原微生物的患者,2、红细胞,(三）各成分血的特点和使用方法,2、红细胞,输注指征,血流动力学稳定的患者 注：高海拔地区及婴幼儿患者可依据病情适当提高Hb阈值。,(三）各成分血的特点和使用方法,2、红细胞,输注指征,活动性出血患者,活动性出血患者由临床医生根据出血情况及止血效果决定是否输注红细胞。,注意： 制定输血策略应同时参考临床症状、Hb水平、心肺功能、组织氧供与氧耗等因素，不应将Hb作为输注红细胞成分的唯一指征。,(三）各成分血的特点和使用方法

6、,特殊情况及说明,2、红细胞,(三）各成分血的特点和使用方法,输注剂量及疗效 患者血液动力学稳定时，红细胞使用剂量根据病情和预期Hb水平而定。每输注2单位红细胞成分可升高Hb 5g/L-10g/L。婴幼儿输注10-15mL/kg，Hb水平提高20-30g/L。 输注洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞时，因在加工过程中会损失部分红细胞，用量可适当增加。 患者处于活动性出血时，红细胞输注剂量取决于失血量、失血速度及组织缺氧情况。,2、红细胞,(三）各成分血的特点和使用方法,2、红细胞,输红细胞后要复查HB 红细胞输注无效：HB升高与预期水平相差较远 要分析原因，必要重复输血,(三）各成分血的特点和使

7、用方法,使用范围 扩大,禁忌症： 与血小板数量减少或功能异常无关的出血 自身免疫性血小板减少症 血栓性血小板减少性紫癜 肝素诱导的血小板减少症(除非出血危及生命）,3、血小板,(三）各成分血的特点和使用方法,3、血小板,血小板制剂常见种类,(三）各成分血的特点和使用方法,血小板,(blood) platelet,造血干细胞移植的患者,3、血小板,(三）各成分血的特点和使用方法,输注指征,常规输注指征,3、血小板,(三）各成分血的特点和使用方法,特殊情况的输注指征,使用抗血小板药物患者：在有创操作前，考虑预防性输注。 血小板功能障碍的患者：出现关键部位出血或重大手术前，应预防性输注。 血栓弹力图

8、（TEG）：显示MA值降低伴有明显出血，应输注；,3、血小板,疗效：输血细胞后应复查PLT，实时调整输注剂量。,血小板计数增加指数（CCI） 血小板回收率 血栓弹力图（TEG）等,CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值,(三）各成分血的特点和使用方法,输注剂量 无活动性出血时，输注剂量取决于患者输注前血小板数及预期达到的血小板数。 处于活动性出血时，血小板的输注剂量取决于患者的出血情况及止血效果。 通常每输注1个治疗量单采血小板可升4-81010/L。,输注原则 血小板输注无效时，可开展血

9、小板配型选择相容性血小板。 血小板应一次足量输注。,3、血小板,(三）各成分血的特点和使用方法,输血小板后要复查PTL或PTL功能 血小板输注无效：升高与预期水平相差较远，要分析原因，必要重复输血 血小板输注有效： 输血小板后1h CCI7.5； 18-24h CCI4.5 虽血小板计数无明显增高，但临床出血明显改善,3、血小板,(三）各成分血的特点和使用方法,使用范围 扩大,禁忌症：有特异性浓缩制剂可供使用时冷沉淀凝血因子不宜作为首选治疗方案。,4、冷沉淀,(三）各成分血的特点和使用方法,4、冷沉淀,输注指征,大量输血或DIC伴纤维蛋白原水平1.0g/L或疑有凝血因子F、缺乏或低下时，可输注

10、。（其中创伤、产科和心脏手术患者纤维蛋白原维持在1.5g/L2.0g/L） 血栓弹力图（TEG）显示K 值延长、角缩小并伴有明显出血时，可输注。 在药源性纤维蛋白原无法获得时，可输注。 尿毒症伴凝血功能异常、溶栓治疗药物过量等时，可输注。,(三）各成分血的特点和使用方法,输注剂量 输注剂量和频率取决于纤维蛋白原消耗速度、恢复时间和半衰期。通常成人每5-10kg输注2U，婴幼儿输注2-4U/kg。 疗效 输冷沉淀后要复查凝血情况，实时调整输注剂量。 PT APTT INR 血栓弹力图（TEG）,4、冷沉淀,(三）各成分血的特点和使用方法,5、血浆,(三）各成分血的特点和使用方法,5、血浆,禁忌症

11、,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）不能实施血浆置换 单纯扩充血容量 升高蛋白浓度 通过其他方式可以治疗的凝血障碍（如维生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子浓缩制剂等）,(三）各成分血的特点和使用方法,5、血浆,血浆制剂常见种类,(三）各成分血的特点和使用方法,5、血浆,(三）各成分血的特点和使用方法,6、单采粒细胞,功能 适用于粒细胞缺乏或粒细胞功能明显低下的治疗。通常每次输注剂量为1-3单位。 适应证 适用于出现感染、抗生素治疗48h无效且中性粒细胞绝对值小于0.5109/L的患者 先天性粒细胞功能障碍患者（如慢性肉芽肿病等） 禁忌症 不适用于抗生素治疗有效的感染 不适用于骨髓移植后粒细胞的重建

12、 输注剂量 单采粒细胞制剂应辐照后输注。,(四）注意事项,使用时间与输注速度 全血和成分血出库后，应在4h内完成输注，不应再进行保存。 输注速度宜先慢后快，起始的15min慢速输注，严密监测是否发生输血不良反应，若无不良反应，以患者能够耐受的最快速度完成输注。 药物添加 除生理盐水外，血液制剂中不得添加任何药物。 血液加温 血液置换、大量输血及患者体内存在具有临床意义的冷凝集素时宜进行血液加温。,(五）输血反应分类,输血反应/输血并发症： 在输血中或输血后发生的与输血有关的异常表现或疾病，不良反应的原因可能是不良事件，也可能是患者与所输注血液相互作用。 简单地说：经输血后，患者发生了原来疾病不

13、能解释的新的临床症状。,(五）输血反应分类,1、输血反应分类,更新前：,(五）输血反应分类,1、输血反应分类,(五）输血反应分类,更新后：,1、输血反应分类,(五）输血反应分类,2、输血传播性感染,病原体通过输血过程从献血者体内进入到受血者体内并引起相应的感染或疾病。,输血传播细菌感染,输血传播寄生虫感染,输血传播其他病原体感染,输血传播病毒感染,(五）输血反应分类,输血传播病毒感染 病毒性肝炎：由肝炎病毒引起，主要涉及乙型、丙型、丁型和 戊型等肝炎病毒。 获得性免疫缺陷综合征：由人类免疫缺陷病毒引起，可并发机 会性感染及肿瘤。 巨细胞病毒感染：由巨细胞病毒引起，显性感染者则有多样化 的临床表

14、现，严重者可致死。 EB病毒感染：由EB 病毒引起，与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生 有关。,2、输血传播性感染,(五）输血反应分类,输血传播病毒感染 EB病毒感染：由EB 病毒引起，与鼻咽癌、儿童淋巴瘤有关。 人类细小病毒B19 感染：由人类细小病毒B19引起，可出现传染性红斑和 急性关节病,在某些血液系统疾病和免疫受损患 者可导致再生障碍危象。 成人T细胞白血病/淋巴瘤：由人T 淋巴细胞病毒-1型引起，可出现皮肤 损伤、外周血淋巴细胞计数显著升高、肝脾 与淋巴结肿大等表现。 西尼罗河病毒感染：由西尼罗河病毒引起，80%的感染为隐性感染；少数 人可出现类似上呼吸道感染的症状；极少数人可表 现为病毒

15、性脑炎、脑膜脑炎和脑膜炎 上述未涉及的病毒感染。,2、输血传播性感染,(五）输血反应分类,2、输血传播性感染,输血传播细菌感染 革兰阳性球菌感染：常见于金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、 肠球菌和链球菌等。 革兰阴性杆菌感染：常见于大肠杆菌、肺炎克雷伯菌铜绿假 单胞菌、变形杆菌、耶尔森菌、黏质 沙雷菌等。 厌氧菌感染：,(五）输血反应分类,2、输血传播性感染,输血传播寄生虫感染 疟疾：由疟原虫感染引起，以反复发作的间歇性寒战、高热、随 后出汗热退为特点，可引起脾肿大、贫血等表现。 巴贝西虫病：由巴贝西虫感染。发病初期症状轻重悬殊。急性发 病时颇似疟疾，具有间歇热、脾肿大、黄疸及溶血 等特征。慢性患

16、者的原虫血症可持续数月以至数年。 克氏锥虫病：由克氏锥虫引起。急性期可出现发热、全身淋巴结 肿大、心脏增大等等表现；慢性期可出现心肌炎、 心脏增大、食管或结肠扩张等表现。 上述未涉及的寄生虫感染。,(五）输血反应分类,2、输血传播性感染,输血传播其他病原体感染 梅毒：由梅毒螺旋体引起，通常除侵犯皮肤黏膜外，还可累及内 脏器官出现相应临床表现。 克-雅氏病变异型：由朊病毒感染引起,可有中枢神经系统病变。 真菌感染：常见于白色念珠菌、热带念珠菌、毛霉菌等。 上述未涉及其他病原体感染。,(五）输血反应分类,2、输血非感染性反应,输血非感染性反应： 与输血具有时序相关性的非病原体引起的不良反应。,过敏

17、反应 溶血性输血反应 迟发性输血反应 非溶血性发热反应 输血后紫癜 移植物抗宿主病 输血相关性低血压 铁超负荷 肺血管微栓塞输血相关：急性肺损伤 呼吸困难 循环超负荷,(五）输血反应分类,2、输血非感染性反应,过敏反应：根据临床表现可分为局部性与全身性过敏反应。,溶血性输血反： 急性/速发型溶血性输血反应：常发生在输血过程中、输血后即刻、 或输血后24h 内，多为血管内溶血，最常见于ABO 血型不相容输血。 慢性/迟发型溶血性输血反应：常发生在输血结束后24h 至28d，多 为血管外溶血，最常见于Rh 血型不相容输血。 迟发性血清学输血反应：患者输血后体内出现具有临床意义的红细胞血型的意外抗体

18、，常可维持数月至数年，外周血血红蛋白值变化可不明显。 非溶血性发热反应：在输血中或输血结束后4h内，患者基础体温升高1以上或伴有寒战，无原发病、过敏、溶血与细菌污染等所致发热证据。 输血后紫癜：多见于输血后5d10d，可出现外周血血小板数明显减少，皮肤瘀点或/和瘀斑，是一种自限性疾病。,(五）输血反应分类,输血相关移植物抗宿主病：可出现发热、皮疹、肝功能损害、全血细胞减少；骨髓增生低下，且造血细胞减少及淋巴细胞增多等。 输血相关急性肺损伤：输血中或输血后6h内出现急性呼吸困难伴进行性低氧血症，血氧分压/氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，胸部X线示双侧肺部浸润，且没有循环超负荷、严重

19、过敏反应和细菌污染表现。 输血相关呼吸困难：输血结束后24h 内发生呼吸窘迫，没有输血相关性急性肺损伤、循环超负荷或过敏反应诊断依据。 输血相关循环超负荷：由于输血速度过快或输血量过大或患者潜在心肺疾病，所致急性心功能衰竭，可出现紫绀、气急、心悸、闻及湿性罗音或水泡音,2、输血非感染性反应,(五）输血反应分类,输血相关性低血压：在输血过程中或输血结束后1h内出现唯一血压下降表现，其收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）。 铁超负荷：长期多次输血导致心、肝和内分泌腺等器官组织损害和皮肤色素沉着。 肺血管微栓塞：输血后引起肺血管栓塞导致急性肺功能不全等。 空气栓塞：由于输血过程中空气通过输血管路进入患者机体静脉系统所致。,2、输血非感染性反应,(五）输血反应分类,2、输血非感染性反应,凝血功能障碍：大量静脉输注晶体液、胶体液或大量输血，使患者机体残存的血小板与凝血因子含量更低。 枸橼酸盐中毒：大量输血或实施血液成分置换术时，可导致患者血浆中枸橼酸盐浓度达到1g/L 易引起中毒。 高钾血症：大量输血可导致患者机体血钾离子浓度明显增高。 低钙血症：大量输血或实施血液成分置换术时，易引起患者血钙离子浓度明显降低。 高氨血症：大量输全血和红细胞时，可导致患者机体