未成年人的调查问卷模版

1、调查问卷此次调查是由团市委、教育局联合发起的针对未成年人的调查问卷。本调查问卷分为两部分，基本信息与问卷调查两项。本次调查问卷仅作为专题调研参考资料，内容涉及个人信息，希望相关参与人员注意保密。感谢您的参与支持！共青团济源市委、市教育局一、基本信息（在相应选项下打钩）姓名性别出生年月所在镇、村学校班级是否住校家 庭住 址联系方式是否为困境家庭是；否主要致贫原因父 亲姓 名职业是否在外工作在家；在市区，偶尔能回来；在省内其他市；在外省母 亲姓 名职业是否在外工作在家；在市区，偶尔能回来；在省内其他市；在外省父母婚姻状态已婚；离异；（此状态下主要监护人：父亲；母亲；其他 ）在家谁主要照顾自己？爸爸

2、/妈妈爷爷/奶奶；姥姥/老爷其他人有兄弟姐妹么没有；1个；2个；3个及以上；共同居住人父亲；母亲；爷爷；奶奶；姥姥；姥爷；其他 2、 调查问卷（在相应选项下打钩）1、你在家需要干活吗？（单选）几乎不干活；偶尔干活；很多的家务；大部分家务2、你觉得照顾你的人管你管的严不严？（单选）很严，很多事情不允许做；适当；不严，只有在犯了错的时候才管；基本上不怎么管3、 照顾你的人主要照顾那些事情？（可多选）起居吃饭；辅导功课；关心情绪、心理健康等；人身、出行安全4.照顾你的人是否与你有矛盾冲突，是否有打骂的情况？（可多选）经常有矛盾，经常打骂自己；经常有矛盾，多为责备，较少有打骂情况；偶尔有矛盾，很少打骂

3、自己；从未有矛盾，从不打骂自己5.如果家人打骂自己，会选择怎么做?很害怕，不知道该怎么做；寻求他人帮助，比如亲戚、老师或其他人；心里埋怨打骂你的人，讨厌他/她；特别想念父母；很委屈，渴望理解；不服气，不接受打骂，甚至想离家出走；寻求法律的保护6.家人时常叮嘱你注意人身安全么？（单选）经常；偶尔；很少；未发生过7.注意人身安全主要为哪些方面？（可多选）上下学注意交通安全；不与其他人争执打架、不参与校园暴力、校园欺凌；预防溺水；警惕预防未成年人性侵害；其他各种安全事项。8.家人是否专门强调过预防性侵害问题？（单选）专题教育过，不让陌生人碰触自己的敏感地位；不单独与异性单独呆在一起；不因为贪小便宜接

4、受异性单独约会；提到过要自尊自爱，没讲过具体事项；从来没提过。9.如果发生性侵犯、校园暴力等人身安全的事情，如何寻求帮助？（可多选）告诉家人；告诉同学；告诉老师；报警；很害怕，不知道怎么办；伺机报复10.如果心理感觉不适，会如何得到心理疏导么？（可多选）向同学、朋友倾诉；向家人倾诉，寻求帮助；向老师倾诉，寻求指导；去医院等专业机构寻求专业指导；不知道怎么办，憋在心里。11.家人是否注重培养自己哪些良好生活习惯么？（可多选）卫生习惯（经常洗澡、注意个人卫生）；生活规律（如按时吃饭、不沉溺手机、电视电脑、游戏等）；戒除不良嗜好（如不沾烟、酒、远离黄、赌、毒等）；诚信自爱，不说谎欺骗。12.你在家的时候，有多少时间放在学习上？（单选）不想学习，不花时间；家务太多没时间学习；除去做家务的时间会有一些时间学习；家务不多，学习时间充足。13.多久和父母联系一次？（单选）每天都联系；一周有几次；一个月联系一次；一年偶尔几