ICU的血流动力学监测ppt课件.ppt

1、1,ICU的血流动力学监测,梅河口市新华医院 文振豪,2,概念,血流动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。,3,血流动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。,4,前负荷 后负荷 心肌收缩力 SV x HR CO,Hb x SaO2 x a + PaO2 x b CaO2,氧供DO2,氧耗VO2,两者平衡吗？ 不平衡如何处理？,组织灌注？,5,血流动力学以监测心排量（CO）为核心,

2、心排量监测是核心 早期以压力监测为主 有创和无创共存,6,影响心输出量重要因素,心肌收缩力,前负荷,后负荷,7,血流动力学监测的临床意义,前负荷（TFC） 后负荷 （SVR） SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）,代偿,代偿,HR,SVR,原因,结果,各脏器供血不足-心肌缺血,1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变 2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗,8,血流动力学监测的目的或作用,急危重症病人病情评估及诊断分析 抢救治疗中疗效监测及指导治疗 器官功能监测（不单指心血管系统）,9,血流动力学监测的临床应用,维持最佳氧输送，保证组织灌注 监测阻力血管

3、、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。,10,血流动力学常用参数,压力参数 流量参数 容积参数 氧输送相关参数,11,血流动力学监测方法,心脏活动：1）心电活动 2）机械活动 心电活动：电信号产生及传导心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理 机械活动：心脏机械收缩血流动力学 监测：有创-漂浮导管 微创-Picco 无创-ICG等,12,血流动力学常用手段,无创： BioZ ;Dynamic等 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声 有创： 有创动脉血压，维捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指标 SVO2等,13,有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同

4、时监测，具有一定的指导意义，比传统的CVP监测有一定的优势 但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势,14,重要的因地制宜 重要的是用好手中的武器 重要的是不断更新血流动力学知识 整体看待血流动力学指标 不为了血流动力学指标而监测， 也不是为了血流动力学指标而治疗 主旋律：氧供/氧耗，组织灌注,15,病例,61岁男性，因“发热80余天”入院， 既往：20年前纵膈怀疑占位，1年前鼻咽部肿瘤化疗 在市中心医院等多家医院就诊，诊断： 1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？ 2、皮肌炎？ 3、恶组？,16,7.13由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确， 近几天高

5、热，几乎每日可达39， 无咳嗽， 血常规：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万， 7.30因“高热、呼吸困难，神志恍惚”转入我科,17,1、在没有血压的情况下，诊断？ 2、在没有尿量的情况下，诊断？ 3、在没有胸片的情况下，诊断？,18,查体,T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）,19,胸片,20,到底是肺水肿？还是肺部感染？,21,血流动力学监测后,CVP 4cmH2O， C反应蛋白 200 mg/L，超敏C反应蛋白 5.0 mg/L 肌钙蛋白-I 0.82 ng/mL， BNP 36.7 pg

6、/Ml ALB 19,22,诊断：还是肺水肿吗？ 处理：抗感染，补液，适当强心 当晚，无创，后改为插管 正在治疗中,23,生物阻抗心动描记术Impedance Cardiography (ICG),四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部 电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导 阻抗的基线值被测量 每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化 相应发生的阻抗变化被测量 阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数,24,25,ICG 提供的参数,测量的参数 Heart Rate 心率 Acceleration Index 心肌加速指数 Velocity Index 速度指数 T

7、horacic Fluid Content 胸腔液体水平 Pre-Ejection Period 预射血期 LV Ejection Time 左室射血时间,计算的参数 Stroke Volume / Index 每博输出量/每博指数 Cardiac Output / Index 心排量/ 心指数 SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指数 LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指数 Systolic Time Ratio 收缩时间比例,26,ICG反映前负荷的参数,胸腔液体水平（TFC） TFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内 无大量胸腔积液时TFC可以反映前负荷 有大

8、量胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势 临床意义： 1 、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关； 2 、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度,27,ICG反映心肌收缩力的参数,心肌收缩力的指标：ACI；VI 临床意义： 1 、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善； 2 、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏； 3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确； 4 、实时指导应用心脏活性药物,28,ICG反映后负荷的参数,体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI） 1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-5 2）临床意

9、义： A、代表后负荷 B、指导扩血管药物应用 SVRCO=MAP,29,-受体阻滞剂,利尿剂 硝酸甘油 醛固酮拮抗剂,ACEI,ARB 肼屈嗪 其他血管扩张剂,-受体阻滞剂 短期内-受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升,强心苷类药物,心力衰竭病人通常表现为心输出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和/或后负荷增加 血液动力学治疗包括给利尿剂以降低血容量，扩血管药以降低后负荷 氧运输量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36,心衰：血流动力学状态和药物治疗,30,后负荷 SVR/SVRI,利尿剂,每搏输出量 SV,-受体阻滞剂,血压 BP,

10、心率 HR,心输出量 CO,前负荷 TFC,心肌收缩力 VI/STR,高血压: 血液动力学状态和药物治疗,31,高血压: ICG指导的治疗原则,评估,血液动力学状态,治疗选择,诊断,病史，体征 实验室检查,ICG血液动 力学检查,低血液动 力学状态,高血液动 力学状态,血管收缩,液体潴留,加用/增加剂量： -受体阻滞剂， 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,降低剂量： -受体阻滞剂 （除非不利其他并存疾病）,加用/增加剂量： ACEI，ARB， 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 或血管扩张剂,加用/增加剂量： 利尿剂,32,呼吸困难: ICG指导的治疗原则,评估,血液动力学状态,诊断,治疗选择,病史，体

11、征,ICG血液动 力学检查,提示呼吸困难 是心源性的,提示呼吸困难 是非心源性的,考虑心力衰竭的诊断 和治疗措施,考虑肺或其他病因 的治疗措施,33,PICCO脉搏指示连续心排量监测,将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统 同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。,34,35,36,37,PICCO,38,哪些患者最需要血流动力学监测,休克的患者 心衰的患者 呼衰的患者 重症胰腺炎患者 ARDS的患者 严重营养不良患者,39,实例,1、尿毒症合并急性重症胰腺炎 如何输液？如何液体复苏？ 2、急性心梗合并消化道出血 3、妊

12、高症合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰 4、严重腹腔感染，肠漏，ARDS，机械通气患者如何指导输液？,40,1、CVP反应的什么意义？ 2、应该保持较低的中心静脉压 压力不是容量；压力不代表容积；压力与流量有关； 与心输出量有关；与回心血量有关 心输出量=回心血量?!通常情况下是。,41,循环充盈压力-CVP决定了回心流量，如果 CVP过高，影响回心血量。 CVP正常时可以小于或等于0而剧烈活动时如果容量和心功正常也可以是任何数值，因此CVP升高一定存在问题；,42,血流动力学监测的应用重点,1、何时需要上血流动力学监测？ 2、上何种血流动力学监测？ 3、血流动力学监测指标的判读 4、动态化解读

13、最有意义,43,44,器官与器官目标与平衡点,血液流过器官，维持着系统的正常运行。 血流动力学研究的深入，使人们对机体的理解进入新的空间。,45,器官与器官目标与平衡点,“器官”和“系统”又开始繁衍出新的兄弟。“全身炎症反应综合征”似乎要与免疫系统争夺地盘，“微循环”、“细胞代谢”更想与“氧输送”分出主次。貌似熟悉，实际复杂、不断变化的这一切，孕育着生命，也诠释着疾病的渊源与发展，更暗示着临床治疗中：新的目标、新的强度、新的平衡点。,46,器官与器官目标与平衡点,以血流动力学为基础，如何分出主次，把控全局，调整治疗强度。,47,器官与器官目标与平衡点,涉及病因的诊断、病情的监测、器官的支持、功能的替代、感染的控制、营养支持等多个方面的医疗、护理内容,48,重症医学科（ICU）血流动力学监测的新趋势,1对所有危重病人建立血流动力学基线评估 2连续监护病情不稳定患者 3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救 4监测药物治疗效果，指导药物调整 5