ICU的建设与安全管理

1、ICU的建设与安全管理,滕州市中心人民医院ICU 秦莉,logo,2,危重症医学的发展概述,18541856年著名的克里米亚战争，南丁格尔率领38名护士，将重症伤员集中加强救治护理，使伤员死亡率由42%下降至2%，形成了ICU的雏形。 1923年，美国，神经外科术后icu 1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收 治大批大火烧伤病人 1951年，美国，心脏术后icu,3,急危重症医学的发展概述,我国台湾、香港60年建ICU 301医院79年建ICU 协和医院80年 我院94年评审建CCU，2000年6月建ICU 差距巨大 1980年中国成立危重病急救医学会筹委会 1989年我国卫生部颁发医

2、院评审标准将是否建立ICU作为医院等级的评审标准,4,急危重症医学的发展概述,ICU 是西方文化的产物，是现代医学发展的必然。作为现代化医院的标志，越来越多受到重视，越来越多的医院已经建立或准备建立综合性ICU。ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。各种先进技术在监测和治疗中交汇，构成了ICU一大特色。 目前我国三级医院和大部分二级医院相继建立ICU 危重病急救医学医教研工作全面展开,5,急诊医疗服务体系（EMSS）,急诊医疗服务体系（EMSS）建立，它是近些年来发展起来的一种急诊急救医学模式：包括院前急救院内急诊科诊治ICU或专科

3、监护病房救治形成一个完整体系。 1983年，卫生部颁布了城市医院急诊科建立方案，全国各大中城市医院相继成立急诊科。 80年代，北京、上海、重庆、天津等地正式成立急救中心，并配备医生、护士等医务人员，向专业化、系列化和标准化方向发展。,6,生命链,7,院前急救,院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员在到达医院之前由医护人员或目击者进行的紧急救护，包括现场紧急抢救和转运途中安全监护至医院的过程。 院前急救作为EMSS的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的死亡率，是社会的一项任务，也是社会的一项公益事业。特别是灾难事故时，常需要政府、军队、公安、消防、交通、卫生等各界力量积

4、极参与救护，因此院前急救得水平反应力、了一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。如刚刚发生的雪灾、汶川地震等,8,院前急救,年北京国际马拉松比赛两名选手出现猝死，但现场的中国观众却没人能够进行有效的急救，当医院急救人员到达现场的时候，两位选手已经丧失了最佳的抢救时机，最终死亡这一事件给我们敲响了警钟中国人的急救知识、技术特别是心肺复苏技术急需普及、提高,9,院前急救,据资料统计，因多发伤死亡的患者，50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，只有20%死于创伤后期的并发症，说明时间就是生命。我们心内科墙壁宣传牌：时间就是心肌，时间就是生命。 救命的黄金时间：有作者用于描述具体伤病的抢救时

5、间窗，它没有具体明确的时间段，仅仅是指当个体伤员受到伤病致命性打击后，能够经过恰当的救治而挽救其生命的机会。,10,院前急救,1986年7月政府发布关于加强急救和提高应急能力的通知 1987年，中华医学会急诊医学分会成立 1995年4月卫生部发布灾难事故医疗救援工作管理办法 2004年 5月卫生部关于加强院前急救网络建设及120特服号码管理的通知,11,院前急救的组织形式：七种模式,广州模式：由急救通讯指挥中心负责全市急救工作的总调度，以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院的专科性质分科负责急救的模式。是我国采用此种模式的唯一城市，故称“广州模式” 重庆模式:附属于一所综合医院的院前急

6、救模式。以重庆市为代表。该模式具有强大的急救中心，拥有现代化的急救设备和救护车，经院前急救后转送到附近和自己的附属医院，借助综合医院的优势，扩大了院前急救的范围，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、重症监护等完整的急救医疗体系。,12,急救半径与反应时间要求,急救半径是指急救单元所执行院前急救服务区域的半径，它代表院前急救服务范围的最长直线辐射距离，缩小急救半径是急救单元快速到达现场的重要条件之一，城区急救半径5km 反应时间是急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。平均反应时间指区域内每次反应时间的平均值，反应时间的长短是判断院前急救服务功能的综合指标之一，市区要求15

7、min以内，条件好的区域要在10min以内，郊区要求30min以内。,13,院前急救服务系统设置与要求,一个拥有30万人口以上的区域应该设置一个院前急救中心（站） 急救车数量配置标准：510万人口配一辆救护车 救护车与医护配编比1：5 救护车与驾驶员配编比1：5 运转良好的急救网络应达指标：城区急救半径 5km，平均急救反应时间 15min，监护型救护车3辆，危重患者医疗处理率100%，急救途中死亡率 1%，医疗责任发生率0，心脏骤停现场复苏率5%，急救设备完好率100%，患者对急救满意率85%，调度室三声呼救铃接电话率100%，回车率3%等。,14,救治时间的定性、定量与定义,时间就是生命：

8、这是急诊医学对于抢救时效的总要求。这是一个定性的理念，它是随着人们认识到时间对抢救的重要性而生，也随着对特定伤病的救治进展而变。目前，在特定的条件下，学科已经开始对时间概念由越快越好的定性过渡到精确的定量过程。,15,救治时间的定性、定量与定义,急救时间窗：指在一定时间内存在抢救成功的可能性。 急救的时效性：是指伤（病）后的单位时间救治的效果。即救治成功率与时间的比值。也可叫单位时间内抢救成功率。 时效性只有在时间窗内，才有时效价值。,16,心肺复苏的重要时效性要求,心搏停止心肺复苏的时效 针对临床上各种原因导致的心搏停止而进行的心肺复苏与时间的关系非常密切，大家接受了如下心搏停止时间对人体影

9、响的结论。 心搏停止3秒时患者感头晕 1020秒即发生晕厥 3040秒后瞳孔散大 40秒左右出现抽搐 60秒后呼吸停止，大小便失禁 46分后脑细胞发生不可逆损害 心搏停止10分后，脑组织基本死亡 一般在循环停止后4-6分即发生严重损害，以致不可能恢复。,17,目前接受的心肺复苏的时效性,4分内复苏者可能有一半人救活 46分开始复苏者，仅10%可能救活 超过6分者存活率仅4% 10分以上开始复苏者几乎无存活可能 有一个健全的急救呼叫系统，最早到场者能进行CPR，存活率25%，否则只有5%。在现场延长一分钟行CPR死亡率上升3%. 急诊、ICU、CCU、麻醉科等，心肺复苏的成功率应该在6075%以

10、上,18,ICU基本要求,1、我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地 2、ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员， 3、ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者,19,ICU组织形式：,ICU的组织形式大致有以下几种：综合性（通用型）ICU：收治医院各科的危重病人，为医院直接管辖的独立科室；专科性（专用型）ICU：隶属于专业科室，如冠心病监护治疗病房（ CCU）、NICU、PICU等；部分综合性ICU：介于综合性和专科性

11、之间，如内科ICU，外科ICU。,20,ICU的规模,ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2-8%为宜，我院目前开放床位1300张，我们ICU27张床。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65-75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。,21,环境物资配备,1.1病房规格 1.2仪器的配备及管理 （包括电子医疗仪器） 1.3药品的管理 1.4信息的管理 1.5感染控制的管理,22,ICU病房规格,(A)位置的选择 (B)病床数目 (C)观察设计 (D)病床单位基本设施

12、 (E)病房空间 (F)通气，温湿度的调节 (G)病区內房间的规划,23,病房空间 每张病床空间应有 20 m2面积 每张病床间的床距大约在 2 m 以上 辅助区非病床区的面积大约有 2-3 倍于病床区的面积 通气，湿度及温度的调节 保持空气流通，室內气流保持在每小时10-12 AEC (气体交换循环）。最好是层流病房。 保持室內的湿度 (60-70度) 及温度 (22-26 度) 适中。 如有隔离病房，其通气系统应能具备調节正负压的功能以适合病者的需要： - 正压气流病房：适合护理一些易受感染的病者。 - 负压气流病房：适合护理一些传染性的病者。,24,ICU病区内房间的规格,中央护理站 每

13、病床单位都设有基本的设施 隔离病房 护士医生值班室 其他非病床区 (其面积约为病床区的 2-3 倍) - 研究室 - 会客室 - 化验室，仪器室，物品室 - 储物室，被服室，污物室，更衣室 有合规格的走火通道及防火措施,25,26,27,ICU安全管理,28,最头痛的事: 医疗纠纷！,29,医疗纠纷现状,30,31,医疗安全形势,医疗安全形势不荣乐观由于受大气候的影响、也有小环境的原因、有客观因素也有主观因素。医务人员的形象在人们心目中已大打折扣特别是近两年来，央视台的新闻调查、今日说法、焦点访谈、各媒体的狂轰滥炸，口诛笔伐，又把医院批判的已是体无完肤、伤痕累累。 随着社会的发展，我国法制建设

14、步入正轨，对生命健康权的保护也日趋完善，人们的维权意识在不断增强，医疗纠纷不断发生，医患矛盾日益紧张。在这样的特殊历史时期，在经济大潮汹涌的历史环境中，怎样保护好我们这所有较大影响三级综合医院的名节，是摆在我们每位员工面前的重要课题。,32,医疗安全形势,要做好一名医务工作者，不仅要具有精湛的技术、良好的道德品质、高尚的情操，同时还要学习好卫生管理法律、法规、部门规章制度、诊疗护理常规，使医务人员法律意识整体水平与今天的社会需要相适应，与今天的科学技术整体水平及整个社会发展趋势相适应，提高自我保护意识，维护好医院的形象和利益。,33,百姓们的心声：看病贵、难,34,省政府民主评议行风活动 20

15、08.4.1,包文辉厅长强调指出： “我们不能过多地强调客观原因，而是要 更加注重卫生系统自身建设。全省医疗 机构每年提供医疗服务达1.5亿人次， 即使我们做到99的和谐，只有1不 和谐，也有150万人次，绝不是小数目” 依次换算：我们每年的门诊诊疗人次，出院人次乘 上1%，这又将会是个什么数？,35,护患纠纷的特点,护患纠纷属于医患纠纷的一个组成部分，虽然有其独立性，但是，护患纠纷常常是与医患纠纷交织在一起的，单纯的护患纠纷占整个医患纠纷案件的1015，就纯粹的护患纠纷而言，与其他医患纠纷还有区别，有其独立的特点。主要表现如下几个方面：,36,一、纠纷涉及面广,1、从临床医疗到一日生活起居，

16、几乎无不涉及。 2、仪表、衣着、语言、行为、技术水平、服务态度、表情、语言交往能力几乎无不涉及。 3、对常人来说如：用餐、饮水、洗头、洗脸、洗脚以及排泄物的处理都可以自己完成，但一旦成为病人，尤其封闭管理病房，这些工作都需要护士来协助完成,37,二、纠纷的情绪因素多,有些患者由于思想认识偏差，认为医生才是自己疾病转归的主宰者，而思想认识方面，把护士的工作不能摆在重要的位置上，时常会出现不尊重护士、轻视护士的现象，而这些现象肯定会有损于护士的自尊心和责任感，因此，护士也会经常流露不满的情绪，而这些情绪难免会带到工作中去。（训斥、快推药物、备皮） 三、技术性纠纷少四、纠纷可防范性,38,护患纠纷的

17、潜在因素,医疗安全不能只停留在口头上要落实到具体工作中，贯彻诊疗全过程的每个细节中，细节决定成败，往往某个细节就导致医疗纠纷的发生，我院在接待处理医疗纠纷中，表现出来护理方面的缺陷：,39,1、入院就产生的纠纷 入院宣教不到位 空床不安 医疗分组 熟人搬床 2、处理医嘱产生的纠纷 抄条：错抄、漏抄 3、晨间护理引起的纠纷 换单不及时、翻身,40,4、治疗中产生的纠纷 （1）肌注、静脉针漏用尤以交费不及时，交钱后再拿出药忘用，更以肌注针为著，常规Bid用药8am、4pm时间推后 （2）口服药物发错、重复发药； （3）生命体征监测不及时、不到位，（T、P、R、BP）； （4）出入量观察不仔细，记录

18、不详实； （5）更换引流袋，不看调节阀、引流畅通否； （6）术前、术后注意事项交待不清； （7）治疗用药注意事项 调整用药速度；,41,由于记帐引发的纠纷,（1）无医嘱记检查费、会诊费等； （2）病人不在病房仍记治疗费； （3）卫生费扣除未明确告知； （4）换药费、治疗费不统一； （5）交换记费； （6）催款单张冠李戴； （7）转科时或更改医嘱后未退药费； （8）当日下催款单，当时停药。,42,6、医/护记录不一致产生的纠纷 如：脑脊液颜色 7、由于设施保障原因引起的纠纷 如：灯光、电源 8、错用药物引发的纠纷 “欣梅乐”当成“丹参酮” 9、转科后用药执行情况交待不清引起的纠纷 10、处理医嘱时间与执行医嘱时间不分开引发的纠纷 11、由于吸氧引起的纠纷 12、褥疮现象未杜绝,43,13、由于错写性别等引发的纠纷 14、由于下床活动时间安排引发的纠纷 15、说话不注意引发的纠纷 16、护理人员的工作让陪人去做引发的纠纷 17、病历原件交给患者家属复印的潜在危险 18、巡视不到位 三级护理规定、特护,44,19、出院带药引发的医疗纠纷 20、转科床位协调引发的纠纷 21、出院医嘱未到位的潜在危险 22、交接班不严格引发的纠纷 如：配好的药物未用 23、对实习生过于放手引发的纠纷 24、医、护欠合作引发的纠纷 25、注射感染引发的纠