中国冠心病介入治疗发展的思考.ppt

1、中国冠心病介入治疗发展的思考,北京大学第一医院 霍 勇,此数据来源于中国心血管病报告2008-2009,PCI数量,2006年112580例 2007年144673例，增加28.5% 2008年约180000例，增加24.4% 2009年约240000例，增加33.3%,然而： 井喷之势！,中国慢性病报告 (2006),标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,年,中国心血管病死亡率,借鉴西方发达国家疾病防治经验 预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ 20

2、09;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高的国家, 却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降的启示：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,三大要素,理念（CONCEPT） 知识（KNOWLEDGE） 技术（SKILL）,理念之一

3、,Man lives with atherosclerosis, die of thrombosis 50年前一位德国学者如是说,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,Man lives with atherosclerosis,dies of thrombosis,理念之二,不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预 稳定性 狭窄程度 缺血范围及心肌存活 与非创伤方法比较之优劣 PCI主要解决急-重的情况！,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWIS

4、H,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？,理念之三,预防是硬道理! 芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高 的国家,却呈80%的下降,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,抗栓治疗 阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一级预防措施,AS进展期,稳定型 心绞痛,斑块破裂

5、,ACS 猝死,破裂斑块修复,危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化，,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,长期预防管理,长期预防管理,ACS PCI,专业知识,两条主线： 1，抗动脉粥样硬化 2，抗血栓形成 几个分支： 改善缺血 改善心功能 危险因素调整 ,Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279, N Engl J Med 2005;352:14251435. JAMA 2005;294:2437; Lancet 2006;368:1155,LDL-C mg/dL (mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS - Pl,AFCAPS

6、 - Rx,WOSCOPS - Rx,ASCOT - Rx,4S - Rx,HPS - Pl,LIPID - Rx,4S - Pl,CARE - Rx,LIPID - Pl,CARE - Pl,HPS - Rx,0,5,10,15,20,25,30,40 (1.0),60 (1.6),80 (2.1),100 (2.6),120 (3.1),140 (3.6),160 (4.1),180 (4.7),事件率 (%),6,二级预防,一级预防,Rx 他汀治疗 Pl 安慰剂 Pra 普伐他汀 Atv 阿托伐他汀 Sim 辛伐他汀,200 (5.2),PROVE-IT - Pra,PROVE-IT A

7、tv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,循证研究奠定了他汀在冠心病防治中的基石地位,LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA. 2008;

8、299(13):1561-73,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,1 N Engl J Med 2006;354:1253-63.; 2 Circulation 2004;110:3372-7; 3 JAMA2006;295(13):1556-65; 4 JAMA

9、 2004;292:2217-25; 5 JAMA 2004; 291:1071-80.,动脉粥样病变体积百分比 的变化（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dL),病变消退,降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关,50,PCI强化他汀治疗可显著降低PCI术后近期和远期的主要心脏事件风险,行PCI术,6-12小时,30

10、 天,长期,NAPLES II,ARMYDA -ACS,ARMYDA -RECAPTURE,PROVEIT-PCI,术前1天,随访时间,44% p =0.014,心梗,MACE1,MACE2,MACE3,88% p=0.004,50% p=0.039,22% p =0.002,1. MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建 2. MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建 3. MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中,长程双重抗血小板治疗对DES更重要,Eisenstein, JAMA. 2007;297:159-168,DES + 氯吡格雷12个

11、月(n=276),0%,P=0.004,3.5%,累计事件率,DES + 氯吡格雷12个月(n=252),（月）,12个月无事件生存者中，有同样差别,氯吡格雷: 剂量加倍vs 标准剂量主要结局和各单一终点,VASP Guided PCI,Bonello et al. J Am Coll Cardiol 2008,MACE: CV death, MI, revascularization,Log rank p =0.007,After a 600mg clopidogrel LD, poor responders (PRI 50%) received additional 600mg bolus (max 2400 mg) until reaching therapeutic target.,三项制度：认证制度 培训制度 质控制度,三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架,预防