38：抗菌药物概述-临床.ppt

1、第三十八章抗菌药物概述,这是抗生素时代的终结吗？,NDM-1的基因的详细资料，它以质粒的形式存在，质粒是一种环状闭合的DNA，可自主复制、传给子代、以及在不同种类的细菌之间转移。可以在不同种的细菌之间转移传递，例如肠杆菌科的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌。NDM-1能使它们能够抵抗几乎所有的碳青霉素烯类抗生素，而这类药物通常是抗感染的最后防线，,器官移植实际上已经不可能了。器官移植必须终生服用免疫抑制药物以消除人体对新的心脏或肾脏的排斥反应。没有抗生素，病人的免疫系统根本不能对抗致命病菌感染的侵袭。 阑尾切除手术将会再次变成一种危险的手术。病人在手术之后会常规地使用抗生素以阻止伤口细菌感染。如果细菌

2、进入血液，将会导致败血症从而危及生命。 肺炎又将成为“老年人之友”。肺炎曾经是大众杀手，特别是对老年人和身体虚弱的人，他们常常在睡眠中不知不觉地就不辞而别，抗生素改变了这种状况。其中一些像癌症这样的老龄化疾病已经接手。 淋病变得很难治疗。抗药品种越来越多。性传播疾病得不到治疗会导致盆腔炎、不孕不育和宫外孕。 肺结核将成为不治之症。最初我们得的只是结核病（TB），随后变成了多耐药性结核病（MDR-TB），现在是极端耐药性结核病(XDR-TB)。肺结核病需要长期服用抗生素(六个月或者更长)。那些停止服药或者忘记服药的病人促进了结核病耐药性的蔓延。,化学治疗（chemotherapy） ：用化学药物

3、抑制或杀灭机体内的病原微生物（包括真菌、细菌、病毒）、寄生虫及恶性肿瘤细胞，消除或缓解由它们所引起的疾病称化学治疗，简称化疗。,化疗药物： 抗微生物药：抗菌药、抗真菌药、 抗病毒药 抗寄生虫药 抗肿瘤药,抗微生物药,病原微生物,抗菌作用,耐药性,不良反应,抗病力,致病力,机 体,体内过程,抗菌药物,第一节 常用术语,抗菌药 能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。 抗生素 是微生物的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物。有天然和人工半合成二类。 抗菌谱 药物抑制或杀灭病原微生物的范围称抗菌谱。,抑菌药：具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物 最低抑菌浓度：能够抑制培养基内细菌

4、生长的最低浓度。 杀菌药：具有杀灭细菌作用的抗菌药物。 最低杀菌浓度：能够杀灭培养基内细菌的最低药物浓度 化疗指数 LD50/ED50：评价化学治疗药物有效性与安全性的指标。,抗菌后效应（post antibiotic effect，PAE）,指细菌短暂接触抗生素后，虽然其血清浓度降至最低浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然持续一定时间。 此种效果的持续时间为浓度依赖性。 如氨基苷类一天给药一次的疗法与每天分次给药同样有效。,首次接触效应（first expose effect）,指细菌药物在首次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续接触细菌后，并不出现这种明显效应，需要间隔相当时间

5、以后才会起作用。 氨基苷类有明显的首次接触效应。,第二节 抗菌药物的抗菌作用机制,一、抑制细菌细胞壁的合成 二、影响细胞膜通透性 三、抑制蛋白质合成 四、影响核酸和叶酸代谢,一、抑制细菌细胞壁的合成,细胞壁：是细菌细胞最外面的一层膜。 主要成分：肽聚糖 G+菌和G -菌的细胞壁结构不同,一、抑制细菌细胞壁的合成,青霉素类、头孢菌素类、磷霉素、环丝氨酸、万古霉素等通过抑制细胞壁的合成而发挥作用。 青霉素类、头孢菌素类作用机制之一：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制转肽酶作用，而抑制细胞壁的合成,二、改变胞浆膜的通透性,多肽类抗生素：与胞浆膜中的磷脂结合，使膜功能受损 抗真菌药-两性霉素B：与

6、胞浆膜中的麦角固醇结合，形成通道，改变膜通透性,三、抑制蛋白质的合成,细菌蛋白质的合成包括起始、肽链延伸、合成终止 起始阶段：氨基苷类 肽链延伸阶段：四环素类、氯霉素、林可霉素、大环内酯类 终止阶段：氨基苷类,四、影响核酸和叶酸代谢,影响核酸代谢：喹诺酮类、利福平 影响叶酸代谢：磺胺类 磺胺药是与对氨苯甲酸（PABA）竞争二氢蝶酸合成酶而产生抗菌作用的。,第三节 细菌的耐药性及其产生机制,耐药性(resistance) 抗药性 系细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下降甚至消失。 分为 天然耐药（固有耐药） 由染色体决定，选择垂直传递给子代； 如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染及 结核杆菌感染。

7、 获得耐药 临床上最为常见,1. 产生灭活酶 水解酶：如-内酰胺酶（包括青霉素酶、头孢菌素酶等）； 钝化酶：可催化某些基团结合到氨基苷类的-OH基或 -NH2基上，使其抗菌活性消失。 如乙酰转移酶、磷酸转移酶、核苷转移酶。,细菌产生耐药性的机制,2. 菌体内靶位结构改变 靶部位的自然性或获得性改变，使药物的结合或作用受阻，靶蛋白数量增加。 如亲和力降低，有效结合量减少，细菌自溶菌缺乏等。,3. 改变细菌外膜通透性 降低膜的通透性：如改变通道蛋白的性质和数量 4. 影响主动流出系统 细菌内主动外排系统增强,交叉耐药性 指致病微生物对某一种抗菌药物产生耐药性后，对其他作用机制相似的抗菌药物也产生耐

8、药性。,第四节 抗菌药物应用的基本原则,滥用产生的新问题 毒性反应 过敏反应 二重感染 细菌耐药性,一、尽早确定病原菌,从感染部位、血液、痰液等取样培养 进行药敏试验,二、按照适应证选药,抗菌药物最佳选择方案的确定要求： 疾病的临床正确诊断 详尽的药理学知识 微生物学因素 如细菌学诊断和体外药敏实验,严格控制抗菌药物的用药范围： 首先应明确是否有用药的指征 1. 发热原因不明时一般不用抗菌药物； 2. 病毒感染不用抗菌药物； 3. 尽量避免在皮肤和粘膜等局部应用抗菌药物，以防止发生变态反应及耐药菌株的产生。 4. 抗菌药物的预防性应用要在证实有效时采用。 5. 应用时必须考虑病人的全身情况，并

9、结合药源及价格综合考虑。,四、抗菌药物的联合应用,抗菌药物联合应用 同时应用两种或两种以上的抗菌药物。 临床使用抗菌药物的原则 化学治疗强调单一用药，能用一种药物治好的感染就不用两种，如果两药合用能明显提高疗效则应联合应用。,(一) 联合用药目的,1发挥药物的协同抗菌作用 2延缓或减少耐药性的产生 如抗结核治疗，联合用药能大大减少耐药结核杆菌的产生。 3联合用药对混合感染或不能作出细菌学诊断的病例可扩大抗菌范围。,(二) 联合用药的适应证,1病因未明的严重感染 ； 2单一抗菌药不能有效控制的混合感染或严重感染： 如肠穿孔所致腹膜炎，胸、腹严重创伤后，或心内膜炎、败血症、中性粒细胞减少症患者合并

10、铜绿假单孢菌感染等。 3长期用药可能产生耐药性的感染 如结核，金葡菌感染等。 4一般抗菌药不易渗入的部位（如中枢感染）：如治疗隐球菌脑膜炎，合用两性霉素 B与氟胞嘧啶，可减少前者的用量而减轻毒性反应。,(三) 联合用药中药物的相互作用,两种抗菌药物联用可能产生四种效果： 无关、相加、增强和拮抗。 不合理的联合用药，可引起药物之间的相互作用，使药物疗效减弱或毒性增强。 根据其作用性质，抗菌药物大体可分为四类：,I类：为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头 孢菌素类等。 II类：为静止期杀菌剂，如氨基苷类、多粘菌 素类等。对静止期、繁殖期细菌均有作用。 III类：为速效抑菌剂，如四环素类、林可霉素 类、氯霉素与大环内酯类。 IV类：为慢效抑茵剂，如磺胺类。,联合用药