器质性精神障碍

1、器质性精神障碍,（一）基本概念,器质性精神障碍是指由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。 器质性与功能性的区分：相对的、有条件的、暂时的。,（一）器质性精神障碍的临床特点,不同病因可引起相同的精神症状；相同的病因可引起不同的症状。 临床表现大体上有以下几类临床综合征：意识障碍，痴呆，遗忘，精神病性症状，情感障碍，神经症样症状，人格改变，依赖综合征与戒断综合征等。,（二）临床综合征谵妄,三联征：意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍 症状特点：谵妄起病大多急性，少数有12天的前驱期。表现为怠倦，焦虑，恐惧，失眠多梦等。谵妄期患者可有以下多种表现，其特点之一是一天之内症状呈波动性，表现为昼轻夜重或“落日效

2、应”，以黄昏时病情为剧。此为鉴别器质性与非器质性症状的重要特点之一。,病因：人血白蛋白水平下降是许多慢性疾病发生谵妄的重要致病因素，其他有药源性、脑组织的非特异性改变如充血、水肿等 感染： 戒断症状 急性代谢障碍 外伤 中枢神经系统病变 营养缺乏 中毒、缺氧,具体表现：,意识障碍：恍惚、迟钝、谈话离题等 知觉障碍：错视、幻视常见，定向障碍 思维障碍：凌乱、片断妄想等 记忆障碍：保存困难，对病中大多不能回忆 情绪障碍：不稳定、焦虑、抑郁等 精神运动障碍：不协调性兴奋，无目的动作 不自主运动：震颤、扑翼样运动 自主神经功能障碍：常见多汗、皮肤红、脉快 睡眠节律紊乱：白天嗜睡、夜晚失眠,诊断： 急性

3、起病、意识障碍、定向障碍、波动性认知功能全面紊乱。 脑部及躯体病史、体查、理化检查等明确病因。,治疗： 病因治疗：减轻脑组织损害 支持治疗：维持水电解质平衡，补充营养 与足够的维生素； 对症治疗：严重谵妄，可给予抗精神病药等治疗。,预后： 一般良好，病程短暂，多持续数小时，数天缓解，极少数超过1个月。常随原发病好转而恢复。 如果原发病重，脑部发生不可逆的病变，长时间兴奋躁动，不饮食引起躯体功能衰竭，可以死亡告终。,临床综合征-痴呆,痴呆是指较严重的、持续的认知障碍。 在脑部广泛性病变的基础上出现的一种常见的脑部慢性综合征。通常为慢性，进行性，不可逆的智能减退与人格衰退；记忆力，思考能力，理解，

4、判断，计算及至言语能力都受到损害，并由此严重影响患者的职业或社会功能，患者无意识障碍。,病因：最常见脑组织变性；其次脑动脉硬化引起多发性梗死,中枢神经系统变性疾病：AZ、额-颞痴呆等 其他疾病：脑血管病变、占位病变、感染等 代谢障碍和内分泌障碍：甲低、肝衰等 中毒、缺氧：酒精、CO等。,月日是“世界老年痴呆日”，在这一天，全世界多个国家和地区都将组织一系列活动，以示重视。今年“世界老年痴呆日”宣传活动的主题是“关爱老年人、防治痴呆病”。也许很多人都会觉得，痴呆离自己太遥远，等七老八十再想吧。但你知道吗老龄化趋势让老年性痴呆患者数量增多随着现代医学的发展，越来越多的老人变得年轻而又充满了活力。但

5、是请不要忘记：在不久的将来，我国将进入老龄社会。同时伴随着一个不可忽视的问题老年痴呆症的发病率在逐年增高。,临床表现：,早期表现： 最早是近记忆力的下降 学习新知识，掌握新技能的能力下降 可伴有焦虑，苦恼，易激惹等情绪反应 个性变化：多疑、固执、不拘小节等,中期表现,近记忆力明显下降，远记忆也受损 理解，判断，定向力均受损，思维失去 条理性，明晰性 由于智能与个性缺损相当严重，患者对外界常做出错误的判断，极易出现妄想 行为变笨，不守规矩，控制力下降,晚期表现：智能，人格衰退严重 记忆力极差：不记得吃过饭；不知归家 个人生活料理能力丧失 言语理解与表达严重受损 行为刻板或某些职业性刻板动作 最后

6、发展至大小便失禁，肢体瘫痪，终日缠绵床褥，最终可死于感染，内脏性疾病或衰竭,与抑郁症的假性痴呆相鉴别,抑郁症常是急性发作；而痴呆为缓慢发作 抑郁症患者常有精神疾患的病史 抑郁症患者情绪压抑发生在前，而痴呆则以记忆力和智能的减低先出现；抑郁症患者有显著的情绪变化，而痴呆患者的情绪变化不显著 抑郁症患者会抱怨自己记忆力差，注意力不集中，自贬或暴露自己认知的缺陷；而痴呆患者则倾向于隐藏自己认知的缺陷，很少抱怨认知障碍,抑郁症患者在记忆力缺陷方面，呈现近远期的记忆力均下降；而痴呆患者常呈近期记忆力比远期记忆力差 抑郁症患者的精神状况很少出现“落日综合征”的情形；而痴呆症则常出现 抑郁症患者的精神状态检

7、查可表现良好的构图描绘能力；痴呆患者可见到慢性进行性的智能衰退现象,诊断： 病史 躯体检查 临床表现 智能检查 简易精神状态检查（MMSE） 理化检查,治疗原则,尽早发现可逆性痴呆，病因治疗，使其在造成脑部不可逆损害之前给予充分治疗 注意对伴发的精神症状给予对症处理 对不可逆的痴呆，加强康复训练，护理，减轻或延缓其功能残缺 药物治疗可给予促脑代谢药，血管扩张药，神经肽类等，但效果不肯定,临床综合征遗忘,又称柯萨可夫综合征：由脑器质性病变所致选择性或局灶性认知功能障碍，近事记忆障碍为主，无意识障碍，智能相对完好。 主要原因：下丘脑后部和近中线结构大脑损伤；酒中毒（B1维生素缺乏-间脑、颞叶结构损

8、害） 表现：严重的记忆障碍，近事记忆丧失、定向障碍、虚构。 治疗：病因治疗+康复训练,人格改变： 对个人卫生和周围事件关心度显著变化 行为变化：偷窃、攻击、性放纵等 情绪波动：多疑、幼稚、欣快、烦躁等 治疗针对病因,脑器质性精神障碍（一）阿尔坎海默病（Alzheimers disease）,原因未明的原发性脑变性疾病。 起病于老年或老年前期。 以痴呆为主要表现。 发达国家患病率4%-6%。 病理改变：大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主；特征性改变-老年斑和神经元纤维缠结。,流行病学： 占痴呆总数的60%-70%。 与年龄正相关。 女性多于男性。 发病的危险因素：年老、痴呆家族史、21-三体综合征

9、家族史、脑外伤史、抑郁症史、低教育水平等。,病因和发病机制： AD的神经病理：SP的形成 大量的NFT 神经化学：Ach明显减少 分子遗传学：近年发现三种早发型 家族性常染色体显性遗传的AD致病基因位于染色体21号、14号、1号。,临床表现：,多隐匿起病，记忆障碍为首发症状；严重时错构、虚构、被窃观念、嫉妒妄想、失语、失认等。 情绪改变：躁狂或抑郁 性格改变：缺乏羞耻及道德感，收集废物等。 躯体方面：苍老等，严重时不能自理个人卫生。 病情进行性发展，平均约8-10年，最终继发躯体疾病或衰竭而死亡。,轻度：,最早是近记忆力的下降 学习新知识，掌握新技能的能力下降 可伴有焦虑，苦恼，易激惹等情绪反

10、应 个性变化：多疑、固执、不拘小节等,中度,近记忆力明显下降，远记忆也受损 理解，判断，定向力均受损，思维失去 条理性，明晰性 由于智能与个性缺损相当严重，患者对外界常做出错误的判断，极易出现妄想 行为变笨，不守规矩，控制力下降,重度：智能，人格衰退严重,记忆力极差：不记得吃过饭；不知归家 个人生活料理能力丧失 言语理解与表达严重受损 行为刻板或某些职业性刻板动作 最后发展至大小便失禁，肢体瘫痪，终日缠绵床褥，最终可死于感染，内脏性疾病或衰竭。,治疗,药物治疗： 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、石杉碱-甲等 NMDA受体拮抗剂：美金刚。 非药物治疗：康复等服务。,（二）血管性痴呆（VD）,脑血管病所

11、致，又称多发梗死性痴呆。 病因：脑动脉硬化 表现：多有高血压及高血脂病史，脑血管意外；近记忆障碍；情绪变化为情感失禁； 病程为阶梯进程 体格检查：局灶性神经系统症状和体征 人格改变少见，认知损害局限。,（三）颅内感染所致精神障碍,种类：病毒性脑炎、脑膜炎和脑脓肿。 病毒性脑膜炎（流脑、散脑）：急性起病，有脑膜刺激征，精神症状可以是首发，精神运动性抑制多见，也可表现兴奋，癫痫发作常见，脑脊液阳性改变，脑电图改变具有重要价值。早期抗病毒治疗是关键。,脑膜炎： 化脓性脑膜炎：由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、链球菌等感染；表现急性脑病综合征；克氏征阳性、颈强直；以抗生素治疗为主。 结核性脑膜炎：由结核杆菌

12、引起，隐匿起病，早期以情感症状为主，随后脑膜刺激征等，以抗结核药物治疗为主。,脑脓肿： 由葡萄球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌引起 典型症状：头痛、呕吐和谵妄。 脑脊液检查因颅内压高腰穿风险大，行CT或 MRI检查。 抗生素治疗为主。,（四）颅脑外伤所致精神障碍,临床表现： 急性精神障碍：以意识障碍为主，脑外伤后遗忘常见，外伤性谵妄。 慢性精神障碍：智能障碍，严重者痴呆综合征。脑震荡后综合征，性格改变；精神病性症状。 治疗：药物及行为训练。,颅内肿瘤所致精神障碍,常见精神症状：智能障碍、幻觉、情绪改变、分裂样或神经症性症状。 局限性症状：与肿瘤位置有关，如枕叶视幻觉；第三脑室遗忘综合征；间脑嗜睡,注意问题：精神障碍为首发症状时易误诊；精神症状与肿瘤部位及颅内压有关。与肿瘤增长速度有关。 治疗：小剂量抗精神病药物应用。,（六）癫痫性精神障碍,发生时间：发作前（精神性先兆）、发作时（精神自动症、神游症、朦胧状态）、发作后（意识模糊、定向障碍、情绪异常）、发作间歇期（人格改变）。 智能影响：初发年龄越小，影响越大 治疗：控制癫痫发作、对症及康复治疗。,躯体疾病所致精神障碍,概念：由脑以外的躯体疾病引起