多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案

1、多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，落实多学科、多部门参与多重耐药菌管理的协作机制，发挥各专业特点，特制定联席会议制度及多部门协作实施方案：1.联席会每年召开1-2次，并根据医院实际情况随时召开。2.联席会议由医院感染管理科牵头，成员科室由医院感染管理科、检验科、医务部、护理部、药剂科及发生多重耐药菌感染多的临床科室组成。参加会议人员资格为上述成员科室的主任或副主任。每次召开联席会议时，除抢救病人、外出公差等特殊情况外，各相关人员不得无故缺席。3.联席会议的任务：针对我院多重耐药菌管理广泛交流信息，加强相互协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共

2、同形成合力推进多重耐药菌管理各项防控措施的有效落实，达到多部门对细菌耐药进行联合干预的目的。4.分工与职责：参与多重耐药菌管理的多部门及科室应积极认真实施有效监控，并通过多渠道通报和反馈相关资料及信息，持续改进多重耐药菌感染管理工作。 （1）医院感染管理科1）负责确定会议议题并主持会议，做好纪录，编写、印发会议纪要。公布和反馈相关资料及信息。对会议做出的相关决定及已采纳的建议组织实施落实。2）负责多重耐药菌医院感染情况的监测和监督检查，根据监管情况采取相应改进措施，持续改进。 3）制定多重耐药菌培训及考核计划，并对培训效果追踪评价。（2）护理部1）负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒

3、、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防和控制多重耐药菌感染相关知识的培训。 2）协助医院感染管理科落实多重耐药菌防控的各项措施。3）协助后勤对全院的保洁员进行正确管理，并协助医院感染管理科加强对该人群多重耐药菌感染防控知识的培训，指导、监督其做好职业防护。4）发生多重耐药菌感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（3）医务科1）协助医院感染管理科组织医师和医技、药技人员参加多重耐药菌防控知识的培训。 2）监督、指导医师和医技、药技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护的管理制度。3）协助医院

4、感染管理科落实多重耐药菌防控的各项措施。4）发生多重耐药菌感染流行或暴发趋势时，根据需要进行医师人力调配。（4）检验科1）检出多重耐药菌感染标本后，应当尽快通过医院现有的多渠道报告相关临床科室，并记录，以便医务人员及时采取有效的治疗和感染控制措施。 2）落实细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。 3）每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。（5）药剂科： 1）落实抗菌药物合理使用管理制度、分级管理制度及具体措施，落实围手术期抗菌药物的预防性使用规定、I类手术预防性抗菌药物使用规范。 2

5、）进行抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。公布每季度各科室使用抗菌药物情况、抗菌药物合理使用的考核情况。 3）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，提出用药建议。提供抗菌药物用药咨询，促进合理用药。4）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，以利于持续改进。（6）临床科室： 1）提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位(有样必采)特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。2）临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施。3）在诊疗护理工作中严格执行多重耐药菌预防与控制标准操作规程。4）对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。5）积