2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案

1、*医院2018年医疗质量安全核心制度执行年活动实施方案为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，根据省卫生订正委员会关于印发全省医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知及市卫生订正委员会全市医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案的要求，结合我院的实际，制定本方案。一、工作目标通过组织开展医疗质量安全核心制度执行年活动，进一步提高医院整体质量安全意识，健全组织管理体系，落实监管责任，消除医疗风险、安全风险，规范服务行为，有效保障医院质量和患者安全。二、组织领导人为了顺利开展核心制度执行年活动，取得实效，我院特设核心制度执行年活动指导小组，具体负责核心制度执行年活动的组织指导、宣传

2、、动员、审查、评价等工作。组长：副组长：小组成员：指导小组设办公室，办公室设在*，*任意办公室主任。三、主要活动内容(一)整理、完善和总结18项医疗质量安全核心制度根据医疗质量管理办法规定的18项医疗质量安全核心制度，对我院核心制度进行整理、修订，分发给汇总医疗质量管理办法、18项医疗质量核心制度和患者10大安全目标(2018版)的各科，人工分发一册。(二)组织开展训练学习、评价；通过医院周会对医疗质量管理方法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标(2018版)进行全院性培训、解读，发行管理手册后，各临床科制定培训订单，按订单定期培训，组织全员性分类、分层考试、审查。(三)监督检查，将

3、评价结果纳入综合目标管理；每月对医疗质量安全和核心制度的执行情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求、合理检查、合理用药等多方面进行评价，将评价结果纳入综合目标管理，结合业绩。(四)组织开展病历评估活动；定期组织规范化(优秀)病历甄选、死亡(难题)病例集中评估和核心制度执行观察活动等集中审计评估活动，以优秀科为榜样，促进大家积极学习，在今后的工作中发现不足，纠正缺陷，推进核心制度执行年活动。(五)进一步推进质量管理工具的培训和使用推进质量管理圈的培训和使用，利用该管理工具解决医疗安全核心制度执行中发现的问题，提高医院质量，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

4、三、实施程序(1)制度改正动员导入阶段(2018年4月-2018年5月)1 .根据国家卫生规划委员会2016年版医疗质量管理办法的要求和相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院的实际，全面整理、认真讨论，修订和建立完善的我院医疗质量安全核心制度。2、召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，全面安排，明确活动的目的、内容、意义和要求。(二)训练学习、自我检查整改阶段(2018年6月-11月)1 .以全院培训、科室自学等多种形式组织医疗从业者全员培训，学习医疗质量管理办法、医疗质量安全核心制度等内容，做到人人知晓、自觉运用、严格执行。2 .对医疗、医疗技术人员对医疗质量安全核心制度的

5、把握情况进行全员性试验，使医疗质量安全核心制度的知识把握率达到100%。3、以行政检查室、每月质量管理监督、季度指导小组抽查等形式，将依法执行、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量(安全)不良报告处分作为重点内容进行监督。 医生对“三基三严”的内容采取自学形式，每月定期组织和审查三基三严考试。 针对存在的弱点，逐一进行分析，找出原因，有性地制定整改措施，形成自我检查和整改报告，制作台帐，根据质量管理实行销号管理，纳入综合目标管理。5、组织规范化(优秀)病历甄选、死亡(难题)病例集中评估、核心制度执行观察活动。6 .推进管理工具的有效使用，质量管理负责质量管理圈的培训和使用，为医疗质量

6、安全核心制度的执行提供工具支持。(3)监督评价阶段的提高、总结(2018年12月)审计审查实行常态化、标准化管理，定期总结审查情况，分析和持续改进措施，实行PDCA管理，建立医疗质量安全核心制度全面执行的长期机制。开展核心制度执行年活动是加强医疗管理，提高医疗质量，切实维护广大人民群众健康权益的重要工作，医院整体注重加强基础，注重实效，重视找到医疗危险和弱点，并逐一审查，落实整改措施，确保核心制度和扎实，保证医疗的附件医疗质量安全核心制度执行年活动修订表医疗质量安全核心制度执行年活动时间表日期活动内容责任课2018年3月整理、修订18项医疗质量安全核心制度品质管理处理2018年4月全院训练医疗质量管理办法，十八项医疗质量安全核心制度，患者十大安全目标(2018版)品质管理处理2018年5月分发医疗质量与安全管理手册品质管理处理2018年6月科自我训练学习医疗质量与安全管理手册各科2018年6月-7月对医疗质量与安全管理手册进行全员性评价2 .标准化(优秀)病历选拔3 .死亡(难题)病例的集中评价品质管理处理医务科护理部2018年6月-11月对于医疗质量安全核心制度的执行情况，科室进行自我检查，每周一次行政检查室进行重点检查，职能科室每月监督，指导组每季度进行检查领导班子品质管理处理医务科护理部2018年11月1 .举办核心制度开展参观活动2 .表扬核心制度实行优秀科品