住院病历质量管理实施方案

1、住院病历质量管理实施方案病案质量是医疗质量监测的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节的质量监测，严格管理病案的最终质量，实现病案全过程的质量监测，是全面提高病案质量的重要方式。 为此，我院特别制定了病案质量管理实施方案。一、病历编制要求病历书写严格参照分发的医院病历书写规范执行。各级医疗从业者要掌握严格的工作作风、严格的标准要求、认真的态度，对各病人，要写好各病历。二、病历质量管理一级：主管医生认真写好所有病案，及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗的全过程，及时印刷、签字。 在病案存档前，应认真对照规范要求进行自我检查，对管理患者的病历质量负责。二级：科主任对科内主管医

2、生的病历书写质量进行监督和指导，整理病历资料，对所有运行、病历书写质量负责，并促进和审核科内患者各种医疗文件的书写质量和印刷、手动签名的即时性。 定期对我科运行病历进行全面检查，审核出院病历，对病历存在的主要问题组织科人员进行整改的科内重点患者(病情危重、疑难病症、疗效差、预后差、重大手术、风险高、医疗从业者矛盾)的病历制作和诊疗知情同意书需要相关记录。三级：医务科(包括病案室及医院病历审查专家)。 医务科通过终端病历以及病历质量管理实施病历制作和病历质量管理。1、病案室负责档案病历的检查、审查，及时向临床科反馈病历内容不完整、格式不规范、项目遗漏等情况。2、最终病历质量管理：病历审查专家按照

3、医院病历质控标准进行出院病历质量管理。 医务科对重点病历进行二级质量管理，在确保重点病历质量符合要求的同时，还监督专家组的病历审查。 重点病历包括疑难病例、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天的规划外再手术等。3、病历运行的质量管理由医务科负责，采用在线监测和现场提取两种方式，随机从住院医生站检查病历的完整性和时效性，每月到科室现场提取进行病历质量评价。 检查笔记的即时性和质量(重点通知住院记录、首次病程记录和三级检查室、各种病程记录、各种知情同意书签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等执行情况)。4、第四级：病案管理委员会。 负责全院病案管理的监督、控制和管理。 每季度召开病案质

4、量管理会议，评价本季度病历质量管理情况，促进持续改善。 评选出优秀病历个人奖及科病案质量管理业务成绩突出奖。三、评定方法(1)病案质量评定实行个别否决制，对影响病案质量的重要环节和项目实行个别否决制。 (详情请参阅医院病历质控标准 )(二)存在下列主要缺陷之一时，病历质量直接下降到b级1、病案主页的医疗信息没有填写，缺件、错件达到三项(包括三项)以上。2 .首次病程记录无诊断依据，无鉴别诊断、预定诊断分析。 有没有诊疗修订计划诊疗修订计划原则上有错误。3、住院记录及病程记录内容严重不足或不真实，诊断无根据。4、缺乏对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或申报书。5、重大、疑难杂症手术、我院新开展的

5、手术、术前未定手术均无术前讨论(急诊手术除外)。6 .没有三级医师的诊疗室，或者超过规定时间(一周)的疑难杂症、重症住院或大手术、疑难杂症手术术后48小时内没有科主任或副主任医师以上的人员检查记录。7、出院记录不足的死亡患者死前急救记录不足的死亡记录和死亡病例的研究不足。8、病历整体记录不足，病历不完整，不符合规范要求的篡改、有补助的错字、病句多，影响正确的表达语义，无法通读。(二)出现以下重大缺陷之一时，病历质量直接降低到c级病历1 .存在2个以上b级病历的个别拒绝记载的缺陷。2、误诊、误治、延误救治，导致不良后果。3 .忽略重要的诊断和治疗，导致不良后果。4、重要的操作失误者。5、规范要求

6、需要知情同意书，不足。6、病历存档时住院病案主页、出院总结、住院记录、病历记录(包括初次病历记录、日常病历记录、高级医生检查记录、术前总结、转科记录、阶段总结、急救记录、创诊操作记录、各种病例的讨论记录、术后初次病历) 医疗从业者交流记录、各种知情同意书、辅助检查报告(包括病理报告、医学影像检查报告、检查报告)、医嘱书等，按c级病历处罚。四、案件质量管理目标档案病历甲级病案率90%，患者出院后住院病历2个工作日病案回收率95%，7个工作日内档案率达到100%。 把c级病历和病历的丢失归零。五、赏罚方法好的病历奖励方法：1 .根据医院管理的需要，定期或不定期进行优秀的病历评估或病历书写竞赛活动，

7、病历质量评选第一位的课室奖励科主任500元，病历质量第三位的医生分别奖励300、200、100元。2、设年度末优秀病历单项奖，奖励500元。3、参加省市住院病历展示评估，获奖者给予适当奖励。缺陷病历处罚标准：(一) c级病历：(包括运行病历和最终病历)1.c级病历扣除主管医生500元/份，反复出现者加倍处罚，培训考试。 同时扣除科主任300元。2.c级病历因非主管医生写的病历有缺陷(如麻醉记录和输血记录单等其他科的病历文件没有)，处以相应的负责人(如麻醉科、输血科等) 500元/份，责任科主任300元。3 .如果同一医生在一个晋升周期内出现3个c级病历，则将晋升推迟一年。4、在课室及个人年终审

8、查中，2名c级病历人员取消课室及个人审查资格。(二)个别否决病历处罚主管医生200-500元，责任科主任100-300元。(三) b级病历各处罚主管医师100元，责任科主任50元。(四)丢失病历的，处罚负责人人均2000元。(5)出院后7个工作后，如果没有按时归档病历，主管医生每天处罚病历10元，直到归档。(六)未按期归还病历者，处罚借阅者每日按病历归还十元。(7)医院期间住院的病历交给患者或家属亲自复印的人，责任科按病历扣除50元。(八)病历、c级病历等原因对医院造成不良影响(如上级部门检查通报等)和法律纠纷者，根据情节的严重性，由责任科和负责人承担相应后果。(9)处罚金额从责任科业绩中扣除，由责任科