感染控制与抗菌药物临床应用管理-北京20110824r.ppt

1、2020/8/13,Dr.HU Bijie,1,感染控制与抗菌药物临床应用管理,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2020/8/13,Dr.HU Bijie,2,感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！,2020/8/13,Dr.HU Bijie,3,什么是医院感染管理（监控）工作？,频繁进行空气和其他环境细菌培养 到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表 带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒 时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套 。 大把花钱，增加工作负担,2020/8/13,Dr.HU Bijie,4,美国停止开展全面综合性监测,原因 已经了解医院感染发病率本底与危险

2、因素 全面监测花费人力显著，干预花时减少 不同医院和科室的监测结果缺乏可比性 目标性监测具有针对性，省时省力 。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,5,2020/8/13,Dr.HU Bijie,5,医院感染监测的主要内容是什么？,2020/8/13,Dr.HU Bijie,6,美国感控工作已进入循证干预阶段,1960s 开始探索阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations 44:159-77, Hand K

3、, et al. Hospital Pharmacist 2004;11:459-64 Paskovaty A, et al IJAA 2005;25:1-10,Ultimate goal is improved patient care and healthcare outcomes,2020/8/13,Dr.HU Bijie,18,IDSA建议抗菌药物管理的核心成员Core Members of AB Stewardship Team,ID Physician 感染病医生 Clinical Pharmacist with ID training 经过感染病培训的临床药学专家 Clinica

4、l Microbiologist 临床微生物专家 An information system specialist 信息系统专家 Infection control professional 感染控制人员 Hospital epidemiologist 医院流行病学家,CID 2007;44:159-177,2020/8/13,Dr.HU Bijie,19,专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！,在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定：医务科牵头，感染性疾病科、临床微生物室、临床药学部门为三大技术支持部门。 医院感染管理科，兼具行政管理和技术支持双份功能。,2020/8/13,Dr.HU

5、 Bijie,20,抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的SWOT（优劣机危）分析,2020/8/13,Dr.HU Bijie,21,卫生部医院感染管理办法（2006年）医院感染管理部门职责,（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院

6、感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,22,SIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（2011.7.29）,2020/8/13,Dr.HU Bijie,23,缺乏理想的抗菌药物临床

7、应用管理单个负责部门对策：部门间的联合？,医务处：专业监督与管理？ 感染病医生：抗菌药物和耐药菌的专业知识？ 临床药学专家：感染性疾病的训练？ 临床微生物专家：临床背景？ 信息系统专家： 感染控制人员：见SWOT 分析 医院流行病学家：我国缺乏此类专业人员 护理部：,2020/8/13,Dr.HU Bijie,24,为什么抗菌药物应用管理如此之难？,High number and complexity of drugs High number and complexity of syndromes and pathogens Poor training in antibiotic use Va

8、riability over time and place in- pathogen prevalence- antibiotic susceptibilities- antibiotic formularies,2020/8/13,Dr.HU Bijie,25,护士在抗菌药物应用管理中的角色What is the Role of Nursing in Antimicrobial Stewardship?,Alert MD about signs of infection in your patient. Maximize obtaining reliable cultures, ideall

9、y before starting antibiotics. Minimize the time to first dose of antibiotics especially in severely ill patients. Maximize appropriate dosing timing and infusion duration. Communicate to MD any changes in renal function tests. Maximize obtaining antibiotic levels according to pharmacy recs. Communi

10、cate to MD ASAP of new positive cultures being reported from microbiology laboratory Speak up when you feel duration of antimicrobial is too long Encourage housestaff to use Pneumonia Pathway order set for ECC and inpatient use Strong commitment to infection control procedures (hand washing, isolati

11、on precautions).,2020/8/13,Dr.HU Bijie,26,计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用,2020/8/13,Dr.HU Bijie,27,抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿),旧版：第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。 新版：第八条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。 讨论： 监督很重要，不应该去掉。 谁来监督？如何监督？医院感染管理科！ 建议： 第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务、药学和感染管理科等部门共同负责日常监督管理工

12、作。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,28,抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿),新版： 第九条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成 讨论与建议： 医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用，位置应该前移； 信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,29,感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施,2020/8/13,Dr.HU Bijie,30,“抗菌药物临床应用管理中，

13、医院感染管理科的角色和作用”专家研讨会,我国医院感染管理科能做哪几方面工作？ 值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验 感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策 如何充分发挥计算机网络技术的作用？ 医院感染管理科的优势和劣势分析 。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,31,围术期抗菌药物预防使用的监控,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%（建议分层分析） 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 抗菌药物使用品种合理,2020/8/13,Dr.HU Bijie,32,2020/8/13,Dr.HU Bij

14、ie,32,上海市围手术期抗感染药物预防性应用监测指标,2020/8/13,Dr.HU Bijie,33,33,抗菌药物手术室带入率,上海市围术期抗感染药物预防性应用,抗菌药物应用3天比例,2020/8/13,Dr.HU Bijie,34,内科领域抗菌药物的预防应用谁来制订政策和监督？,2020/8/13,Dr.HU Bijie,35,预防性应用抗生素不能减少卒中患者感染率,概述：西班牙巴塞罗那大学医院内科教授Chamorro报告称，他们已经提前终止了一项观察卒中病人预防性使用抗生素是否可减少发热或感染发生率的研究。比较左氧氟沙星和安慰剂的效果，结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差异，左

15、氧氟沙星组转归比安慰剂组更差。 方法：67例入院时有卒中症状用500mg左氧，无论是否发热，抗生素使用3天；69例患者接受安慰剂。 结果：入院后7天，抗生素组16感染，安慰剂组19。90天时抗生素组预后好者少于安慰剂组（7对20）；90天的死亡率安慰剂组13，而抗生素组24。艰难梭菌感染发生率两组相似，抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致 欧洲卒中学会指南建议：只有卒中患者出现发热或有明确的感染时才应该使用抗生素，而不应预防性使用。,Prophylactic Antibiotic Therapy for Stroke Patients Does Not Reduce Infection Ra

16、te and May Actually Be Harmful,2020/8/13,Dr.HU Bijie,36,抗菌药物能预防哪些医院感染？,SSI预防 围术期抗菌药物应用 VAP的预防 选择性胃肠道脱污染 抗菌药物向气管内注射? CRBSI的预防 抗菌药物包裹的血管导管 抗菌药物封管? CRUTI的预防 抗菌药物膀胱冲洗?,2020/8/13,Dr.HU Bijie,37,制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用,2020/8/13,Dr.HU Bijie,38,抗菌药物使用量的控制指标,住院患者抗菌药物 使用率不超过60% 使用强度，力争控制在40DDD/100床日

17、 前提 临床效果不影响，甚至应改善 警惕 医院感染尤其是MDRO感染的高发趋势不能有效遏制，一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌药物的使用，会增加患者的死亡风险。,2020/8/13,Dr.HU Bijie,39,108家ICUs的干预措施 核查表 手卫生 最大无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P0.002),2020/8/13,Dr.HU Bijie,40,股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）,Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) 393例C

18、VC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39% Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC导管定植的OR：锁骨下VS 颈内为0.39(p=0.02); 锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),2020/8/13,Dr.HU Bijie,41,使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照. 8个研究，4143根导管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,2020/8/

19、13,Dr.HU Bijie,42,2020/8/13,Dr.HU Bijie,42,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧23 半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,床头(HOB)抬高30度,2020/8/13,Dr.HU Bijie,43,口腔卫生用具,2020/8/13,Dr.HU Bijie,43,口腔卫生与脱污染,2020/8/13,Dr.HU Bijie,44,2020/8/13,Dr.HU Bijie,44,Oral Care,Preintervention Mea

20、n 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,2020/8/13,Dr.HU Bijie,45,2020/8/13,Dr.HU Bijie,45,预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,2020/8/13,Dr.HU Bijie,46,2020/8/13,Dr.HU Bijie,46,2020/8/13,Dr

21、.HU Bijie,46,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1% 方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%,2020/8/13,Dr.HU Bijie,47,2020/8/13,Dr.HU Bijie,47,温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (

22、6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,2020/8/13,Dr.HU Bijie,48,多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！,2020/8/13,Dr.HU Bijie,49,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、

23、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力,2020/8/13,Dr.HU Bijie,50,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia

24、呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,2020/8/13,Dr.HU Bijie,51,隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 ,接触隔离,2020/8/13,Dr.HU

25、 Bijie,52,Pathogen Survival in the Environment,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.,环境清洁,2020/8/13,Dr.HU Bijie,53,2020/8/13,Dr.HU Bijie,53,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for

26、 Medicare 44(2):159177.,2020/8/13,Dr.HU Bijie,60,抗菌药物临床应用监督、测量、评估和反馈,谁来承担？ 医务处 药剂科 医院感染管理科 .,2020/8/13,Dr.HU Bijie,61,发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术,2020/8/13,Dr.HU Bijie,62,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,2020/8/13,Dr.HU Bijie,63,微生物检验样本送检率，达标了吗？,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合

27、理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施 医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息,2020/8/13,Dr.HU Bijie,64,同样规模医院的血培养数,复旦大学中山医院 4070瓶/天 香港玛丽医院 200300瓶/天 台湾大学医院 200300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,加强微生物科建设，提高病原学诊断水平,2020/8/13,Dr.HU Bijie,65,2010年度

28、上海市感染管理督查方案,2020/8/13,Dr.HU Bijie,66,负责感染控制和抗菌药物应用管理的教育培训,2020/8/13,Dr.HU Bijie,67,感染控制专业人员的职责,监测Surveillance 项目管理Program Management 干预Intervention 咨询Consultation 暴发流行调查Outbreak Investigation 教育Education 其他Miscellaneous,2020/8/13,Dr.HU Bijie,68,医院感染知识培训,医生（包括微生物检验等技术人员） 1.1 培训范围：全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修

29、生、实习生 1.2 培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等 1.3 培训时间：每年不少于6学时 1.4 培训内容： 护士 2.1 培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士 2.2 培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等 2.3 培训时间：每年不少于6学时 新职工岗前培训 工勤人员,2020/8/13,Dr.HU Bijie,69,课堂培训要关注不同人群的需要,医生：耐药菌和抗菌药物 外科医生：SSI的预防与围术期抗菌药物应用 护士：标本的正确采集 ICU：小组讨论 全体：甲流、SARS、感控案例分析,2020/8/13,Dr.HU Bijie,70,小结,ICP核心工作是预防感染； 应成为抗菌

30、药物临床应用管理的核心成员； 制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施，是基本职能； 制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用 承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！ 发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术 负责感染控制和抗菌药物管理的教育培训,2020/8/13,Dr.HU Bijie,71,2020/8/13,Dr.HU Bijie,71,欢迎浏览 上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的医院感染控制交流平台）,Thank you!,2020/8/13,Dr.HU Bijie,72,Core Strategy 1: Prospective Audit withIntervention and Feedback,Involves concurrent review of patients receiving antimicrobials Inappropriate orders initiate interaction between antimicrobial team members and the prescriber Goal is to enhance antimicrobial stewardship (optimize selection, dose, dur