单肺通气肺功能保护策略.ppt

1、围手术期肺功能的保护,背景,2009年进行的胸外科手术约20万例，并以每年5%-7%的比例在增长。 研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2.5%-2.7%1。 胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。,1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76:605 2.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2

2、002; 20: 275-99 3. Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 105-15,肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )、 V/Q比例降低 胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 通气侧肺过度机械通气,剖胸时对呼吸的影响,围术期肺部并发症,低氧血症 肺

3、不张 肺炎 支气管痉挛 肺栓塞 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 呼吸衰竭,2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部手术后肺部并发症发生率约为35%。,肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。 低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。 支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮喘患者（10%）。 肺炎：术后73.1%的MODS由肺炎引起。 ARDS：死亡率为72%。 肺栓塞：1.7%，高龄、长期卧床患者易发。,肺损伤,轻度ARDS的发病率约2%-8%，病死率高达25%-33%1。中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。肺水肿发病率为2.5%，死亡率为100%4。 危险因素：

4、手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎陷肺再灌注损伤等2。 并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容易导致术后肺损伤多打击学说3。,Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. 2012 Risk factors for acute lun

5、g injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis of associated variables. Chest. 1993,肺保护的定义,广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。 狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。,Ann Thorac Surg 2007;84:108591,危险

6、因素,术前 老年 肥胖 呼吸系统疾病 糖尿病 长期卧床 吸烟 胸部外伤,术中 麻醉方式 机械通气 高浓度氧 手术类型 手术持续时间 失血量 液体输注量,术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床,肥胖,COPD,肺顺应性下降、 阻力增加 肺通气和换气功能减退,膈肌抬高、顺应性降低 低氧血症和CO2潴留,小气道阻塞 气道高反应性 肺顺应性降低,术前,术前,老年,吸烟,长期卧床,呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张 分泌物潴留 静脉血栓,纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症的 发生率是非吸烟者的2-6倍,？,通气,手术,插管呼吸屏障破坏 气道机械性刺激气道痉挛 麻醉药肺内

7、分流,胸腔负压消失、肺不张 生理无效腔和肺内分流增加 机械通气肺损伤,手术机械性损伤,麻醉,氧浓度,体液平衡,血容量不足、低血压 气道干燥、排痰不畅 肺水肿 换气功能障碍,氧化应激反应,术中,肺膨胀,休息、疲劳、免疫力低下 呼吸受限，肺不张 分泌物排出不畅,小气道阻塞 气道高反应性 肺顺应性降低,疼痛,分泌物,卧床,呼吸肌力减退 小气道塌陷、肺不张 分泌物潴留 静脉血栓,感染 阻塞小气道,术后,肺保护,术前、术中、术后,维护肺功能，保证患者安全度过手术期，降低手术风险性,预防、治疗肺部并发症，保证患者术后安全，减轻经济负担,术前评估,病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？哮喘？治疗史？ 体

8、格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺实变？呼吸情况？ 实验室：肺功能检查；血气分析；血常规检查；血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；,术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性,肺切除术的肺功能检测最低标准,高危病人的肺功能状态,术前肺功能评估,术前吸烟,Smoking as a risk factor for intraoperative hypoxemia during one lung ventilation. J Anesth. 2013V27N4 :550-6,措施,营养支持 戒烟：612最理想；但术前至少应禁烟2周。 呼吸锻炼：胸式、腹

9、式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。 净化呼吸道：输液、雾化吸入、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击。 解痉：老年人、COPD、哮喘患者术前应用速效支气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患者的血氧饱和度。 术前用药：合理应用抗生素,营养支持,调整白蛋白水平 增强营养状况 改善术前免疫状态 改善ASA分级情况,Clin Nutr.2007V26N4 :440-3 Ann Thorac Surg.2013V95N2 :392-6 Eur J Cardiothorac Surg. 2007 V32N5: 776-82,戒烟,Chest.2005V127N6 :1977-83 Anest

10、hesia 101: 481-487,呼吸锻炼,在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。 增加血氧饱和度，减少住院时间，并更改通气/血流分布，改善术后运动能力显著。,the effects of preoperative short-term intense physical therapy in lung cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Thorac Cardiovasc Surg.2011V17N5 :

11、461-8. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery Patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.,净化呼吸道,粘液溶解药（溴已新、氨溴索） 雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物的排出,激素,布地奈德,Therapeutic effect of inhaled budesonide on the inflammatory response to one-lung ventilation. Anaesthesia

12、2014.,高龄、COPD、哮喘,戒烟 支气管舒张剂 抗感染 物理锻炼 解痉挛 小潮气量、低呼吸频率、延长呼气时间、一定程度的高碳酸血症,International Anesthesiology Clinics 2000; 38: 77-90 Anesthesiology 2004;100: 1052-1057 IARS 2012 REVIEW COURSE LECTURES,麻醉状态下双肺的V/Q比值变化,健侧肺血流 健侧肺通气,V/Q,萎陷肺血流 萎陷肺通气,V/Q,开胸手术,手术 操作,萎陷、麻醉药,V/Q失调,缺血缺氧损伤,萎陷肺损伤,失血/血液稀释,血容量不足 低血压,通气侧肺,大潮

13、气量 吸入高浓度氧,氧化应激反应,炎症反应,复张性肺水肿,器官供血减少,缺氧,血液稀释,机械通气肺损伤,氧化还原反应,机械性肺损伤,措施,时间：缩短手术时间，减小手术创伤 麻醉：复合麻醉 减轻机械通气肺损伤： 避免低氧血症： 保护性通气： 维持循环稳定： 避免低血容量或液体负荷过高：,手术,手术创伤：微创手术术后肺部并发症发生率低于开胸手术。 手术范围：楔切肺段切肺叶切肺切 手术部位：右肺切除并发症发生率大于左肺切除。 缩短手术时间：手术时间大于3h，肺部并发症发生率显著增加。,麻醉,全凭静脉麻醉,静脉吸入复合麻醉,全身麻醉,静脉+硬膜外,吸入+硬膜外,全身麻醉复合 硬膜外麻醉,BJA. 20

14、07; 99: 368-375 Anesthesiology. 2009; 110: 1316-1326 Anesthesiology. 2011; 115:6574,硬膜外镇痛,Anesthesiology 2011; 115:31521,Anesthesiology 2010; 112:1146 54,不同的研究结果,损害气体交换,Arterial oxygenation during one-lung ventilation: Combined versus general anesthesia. Anesth Analg 1999; 88:494 9 Hypoxemia during

15、one-lung ventilation. ANESTHESIOLOGY 2009; 110:140211,气体交换无影响,Epidural block does not worsen oxygenation during onelung ventilation for lung resections under isoflurane/nitrous oxide anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:363 8 The effects of remifentanil and thoracic epidural on oxygenation and p

16、ulmonary shunt fraction during one-lung ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:69 72 Effects of thoracic epidural meperidine on arterial oxygenation during one-lung ventilation in thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17:3025,改善气体交换,Thoracic epidural anesthesia combined with g

17、eneral anesthesia: The preferred anesthetic technique for thoracic surgery. Anesth Analg 2001; 92:848 54 The effect of thoracic epidural anesthesia on hypoxic pulmonary vasoconstriction in dogs: An analysis of the pressure-flow curve. Anesth Analg 1996; 82:1049 55,吸入氧浓度,大潮气量、高浓度氧 高浓度氧氧化应激释放活性氧肺血管内皮细

18、胞、肺泡上皮细胞损伤毛细血管膜通透性增高肺损伤、肺水肿,机械通气肺损伤,大潮气量、高气道压通气，尤其是COPD患者，更容易导致肺损伤 PIP25 vs 15cm H2O(ALI：3倍于后者) 压力伤、剪切伤、生物伤、容量伤 触发炎症反应，导致肺泡-毛细血管膜损伤,保护性通气策略,PEEP 低潮气量复合PEEP 肺开放/复张策略 允许性高碳酸血症,PEEP,避免肺泡萎陷、保持开放状态 避免肺泡反复闭合/开放，减轻剪切伤 提供呼气末氧运输、改善低氧血症 降低肺内分流,最佳PEEP？,低潮气量,降低气道压力，尤其是吸气压 减轻容量伤 增加回心血量 允许性高碳酸血症 肺不张的可能性,ALI/ARDS/

19、OLV,Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest 2011,推荐为6 ml/kg,PEEP+低潮气量,肺开放/复张策略,小潮气量（4 ml/kg） 吸入高浓度氧 不加PEEP 肥胖 腹腔压力过高 纵隔摆动,肺不张,持续性肺膨胀 高PEEP 高PIP 通气 高频振荡通气 俯卧位通气 气道压力释放通气 双水平正压,吸气时间增加50% 呼吸频率12次/分

20、 PIP/PEEP从30/10 cm H2O 开始，经过5次呼吸逐渐增加到35/15，5次呼吸后再增加到40/20。在40/20 压力下维持10次呼吸 PIP逐渐降低到复张前的压力水平，但是PEEP保持着8 cm H2O,40 cm H2O+20 cm H2O PEEP，连续10次 （共3 min） 可以显著改善肺泡萎陷，提高血氧饱和度，降低死腔量 40 cm H2O 超过40s即可以造成局部炎症因子升高，萎陷肺泡周围肺组织的损伤 理想的肺复张策略：缓慢、低压力、梯度压力增高（ 40 cm H2O）,Lung recruitment improves the efficiency of ven

21、tilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia. Anesth Analg 2004.,Impact of intraoperative lungprotective interventions in patients undergoing lung cancer surgery. Crit Care 2009,高碳酸血症,高碳酸血症起源于ARDS保护性通气策略 A：允许性高碳酸血症 B：治疗性高碳酸血症,低氧血症,确定呼吸环路正常 判断气管导管位置 确保气管导管通畅 适当提高吸入氧浓度 通气肺加PEEP 萎陷肺使用CPAP 间