结直肠癌叶建明本科教材讲

1、结 直 肠 癌（colorectal carcinoma）,赣南医学院第一附属医院肿瘤科 叶 建 明,讲授主要内容,一、解剖及生理 二、流行病学 三、病因和发病机制 四、病理 五、临床表现,六、诊断与鉴别诊断 七、分期 八、治疗 九、预后 十、预防,3,一、解剖及生理,结 肠 的 组 织 结 构,5,（一）结肠,右半结肠 左半结肠 直径 宽，最大处7.5cm 窄，最小处2.5cm 血供 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 血液回流 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 淋巴回流 粘膜下层开始，经结肠壁、结肠旁、中 间淋巴结纳入中央淋巴结 肠内容物 液体、细菌少 固体、细菌多 神经支配 迷走神经 盆腔神经 功能

2、分泌碱性粘液润滑粘膜，分泌胃肠系激素,吸收水分、葡萄糖、无机盐和部分胆汁,储存和排泄粪便,6,结直肠血管,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛 痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,7,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部),结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管

3、肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,8,结肠的淋巴引流,9,（二）、直肠肛管,直肠:长12-15cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外） 直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜 直肠肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线 肛管:长3cm，齿状线上、下的解剖学区别，肛垫,10,直肠肛管解剖,齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状 直肠瓣 (rectal valves) 隐窝(anal crypts),11,齿状线的临床意义,齿状线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔

4、淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿状线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配,12,结直肠血管,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛 痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,13,直肠肛管动脉,直肠上动脉 分支位于直肠左侧、右前、右后，是内痔的好发部位 直肠中动脉 直肠下

5、动脉 肛管动脉 骶中动脉,14,14,肛管直肠静脉,直肠上静脉丛 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛 经髂静脉回流，位于齿状线下,15,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 髂内淋巴结,以齿状线为界，分为上下两组,齿状线,16,17,17,肛管直肠淋巴引流,18,肛管功能,控制排便; 直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位,二、结直肠癌流行病学,全球发病率持续飙升,20,2002年世界范围内 男性大肠癌发病率20.1/10万 死亡率10.2/10万 匈牙利最高,21,、,

6、2002年世界范围内 女性大肠癌发病率14.6/10万 死亡率7.6/10万 新西兰最高,22,发病率和死亡率,我国男性发病率15/10万，死亡率8.6/10万，均占第五位 我国女性发病率9.7/10万，死亡率5.4/10万，分别占第五位和第六位,23,地区分布,高发区：北美、西欧、澳大利亚、新西兰 中发区：东欧、南欧、拉丁美洲 低发区：非洲、亚洲、南美洲 与高发区相差25倍最低区,沿海东部地区比内陆地区高发，长江中下游地区最高，经济发达地区高发，城市高于农村，大城市高于小城市,25,人群分布,发病年龄老年化 英国发病高峰年龄为70岁 美国发病高峰年龄为75岁 我国上海为61岁，天津为64岁，

7、广州为66岁 中山大学资料：中位年龄55岁 我国比欧美提前12-18年,26,人群分布,性别：国外差别不大，国内男女比例1.5:1 种族：相关 宗教：关系不大,27,我国的特点,男性高于女性 中位年龄50-55岁，比欧美提前12-18年 直肠癌比结肠癌多见，前者占50%以上，80%以上位于直肠中下段 经济发达地区好发部位由直肠上段移到结肠趋势，且右半结肠比例明显上升,三、病因及发病机制,癌的发生是一个基于基因水平上的多步骤、多因素进行性发展的过程。,29,30,结肠癌发生演进分子模型 突变 突变 突变 ras p 转移 甲基化 突变 相关基因 （5q） （12p） （18q） （17p） 结肠

8、腺 早期腺瘤中期腺瘤 晚期腺瘤 结肠癌 转移 上皮增生 1cm无灶 1cm有灶,恶性肿瘤的发生过程中，环境因素的作用也不可忽视。一些环境因素将促进或抑制某些基因的表达。,外因 生活方式 环境：缺钼地区、石棉工人 饮食：高蛋白脂肪、低纤维 胆囊切除术、超重肥胖,癌基因 Ras，bcl-2,抑癌基因 野生型P53，APC， DCC，MCC,内因 遗传 癌前状态？,增殖,凋亡,生长因子,三、病因及发病机制,癌前疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠多发性息肉、腺瘤、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、结肠血吸虫肉芽肿。,33,34,四、病 理,结肠癌：好发部位 乙状结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲 直肠

9、癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上,36,四、病 理,直肠癌 45% 乙状结肠 25% 左半结肠 5%左右 横结肠 9% 右半结肠 18%左右,37,（一）大体分型： 1.肿块型： 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染，右半结肠和直肠壶腹多见，分化成熟，侵袭性低，预后较好。 2.溃疡型：约占50，溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁，深层浸润性生长，多见于直肠，分化低，恶性度高，转移较早。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌， 肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄， 乙状结肠和直肠上部常见，分化极低，恶性度高，转移早而预后差。,四、病 理,38,肿块型,浸润型,溃疡型,39,40,溃疡型

10、,肿块型,41,肿瘤合并出血,肿瘤合并溃疡,42,43,44,肛管癌,45,四、病 理,（二） 组织学分类,大肠上皮性恶性肿瘤：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、髓样癌、鳞癌、类癌 根据癌细胞分化程度（WHO分类）：高分化、中分化、低分化,四、病 理,（二） 组织学分类,肛管恶性肿瘤：鳞癌、类基底细胞癌（穴肛原癌）、粘液表皮样癌、腺癌、未分化癌、恶性黑色素瘤,管状腺癌,粘液腺癌,髓样癌,高分化,中分化,低分化,四、病 理,侵袭与转移方式,直接蔓延-肠周组织与器官 淋巴结转移-60%，直肠癌最主要的扩散途径 血行播散- 34%，肝、肺、骨、脑、卵巢 种植转移-Blum

11、ers shelf （直肠周围结节性架板样肿块） 、 Krukenberg瘤,沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm内，肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。 沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年 向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织,五、临 床 表 现,多无明显或者特异性的症状和体征 或仅有一些非特异性消化道症状 癌肿破溃或感染后才出现症状。,早期结直肠癌,五、临 床 表 现,1.直肠刺激症状和排便习惯改变：便意频繁，腹泻、便秘、里急后重、肛门坠胀、腹部隐痛 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3

12、.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便、果酱样大便（位置高）。 4. 腹部包块：右半结肠多见。 5.全身中毒表现：贫血、消瘦 、发热、乏力。,五、临 床 表 现,盆腔广泛浸润腰骶部疼痛、坐骨神经痛和闭孔神经痛 侵犯阴道或者膀胱 阴道流血、血尿，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘 输尿管梗阻尿闭，尿毒症 压迫尿道-尿潴留 腹水、淋巴结阻塞或者髂静脉受压下肢、阴囊、阴唇水肿 肠穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿,晚 期 症 状,54,五、临 床 表 现,肝转移肝大、腹水、黄疸、发热 肺转移咳嗽、咳痰、痰中带血、血痰 胸膜转移胸水胸闷、气促、呼吸困难 脑转移昏迷 骨转移骨痛、跛行,晚 期 症 状,55,腹 膜 肠 壁 种

13、植,56,肺 转 移,57,58,五、临 床 表 现,肠梗阻 左侧结肠癌多见 溃疡型或者增生型结肠癌常为慢性不完全性 机械性肠梗阻 浸润性结肠癌多引起急性肠梗阻，肠套叠,晚 期 症 状,五、临 床 表 现,右下腹部肿块、压痛 肝脏肿大、黄疸、 腹水、移动性浊音（+） 脾脏增大 锁骨上淋巴结肿大 直肠膀胱凹陷扪及肿块 直肠指检：直肠肿块，指套带血,体 征,60,左右半结肠癌临床表现差异的原因,右半结肠 左半结肠 胚胎发生 中原肠 后原肠 直径 大，最大处7.5cm 小，最小处2.5cm 血供 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 肠内容物 稀，糜粥样 成形、干、块状

14、病理变化 溃疡型/肿块型 浸润型（缩窄型） 常广泛溃烂、出血、感染 易引起梗阻 临床表现 腹块、全身症状 肠梗阻、出血 腹胀腹痛等非特异性症状 肠刺激症状,五、临 床 表 现,表浅性血栓静脉炎（Trousseau征）和过度色素沉着 黑棘皮征 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变,副癌综合症,浅表性静脉炎,黑棘皮征,皮肌炎-斑疹,微血管病性溶血性贫血,68,有步骤的全面检查 直肠指检：直肠癌中75%为直肠指检可及范围; 结肠镜检查：最主要、最有力的工具 气钡双重对比灌肠造影X线检查：常用而有效 B超：判断肿块性质及有无肝转移 CT及仿真内镜: 精确判断肝转移、癌肿浸润情况 PET/CT: 全面了解累及

15、范围、准确分期 血清标志物：CEA应用最广泛，CA199等,六、诊断与鉴别诊断,六、诊断与鉴别诊断,缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 肝功能异常 大便潜血持续阳性 CEA、CA199升高,常规与生化,六、诊断与鉴别诊断,内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段； 70-75%结直肠癌位于距肛门25cm之内；,内镜检查,“3P”检查： 直肠指检 （Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy),72,73,74,75,肠癌,76,X线钡剂灌肠,77,钡灌肠X线造影检查,粘膜中断、变形、融合、消失 充盈缺损 龛影 肠壁僵硬狭窄,影像特征

16、：,78,降结肠局限性狭窄，粘膜破坏，肠管内充盈缺损。,79,升结肠局限性狭窄，其内侧见类圆形充盈缺损，粘膜破坏。,80,回盲部溃疡型癌,81,结肠肝曲癌（浸润型）,82,横结肠浸润型,83,盲肠和末段回肠狭窄，外侧见不规则性龛影，粘膜破坏，末段回肠梗阻性扩张。,84,CT和MRI检查,可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围 了解肿瘤与附近的解剖关系 明确有无局部或远处转移,85,CT,86,横结肠癌,增强扫描,增厚的肠壁强化均匀,肠腔狭窄,环堤与周围肠壁呈斜坡状过渡。,87,升结肠癌,引起肠梗阻,升结肠原发肿块强化较均匀。,88,升结肠癌,肠腔明显狭窄,肠壁增厚,浆膜面毛糙并见索条影,肿块

17、已穿透浆膜。,89,升结肠癌,肿块突入肠腔内,与周围肠壁分界清楚,浆膜面光滑。,90,升结肠癌,累及右肾前筋膜，肠旁淋巴结转移。,超声内镜检查,明确肿瘤侵犯深度、局部淋巴结转移 对局部淋巴结活检明确其性质 对于远处转移的判断尚不如CT和MRI,普通超声,超声内镜,93,超声内镜,六、诊 断,主要依据内镜检查加活检以及影像学检查 早期诊断是根治胃癌的前提,95,六、诊断与鉴别诊断,1、阑尾炎 2、消化道溃疡、胆囊炎 3、结肠结核、痢疾 4、痔疮 5、肛瘘,七、分 期,目的：了解结直肠癌的扩散程度， 指导治疗和判断预后 常用：国际TNM分期和Dukes分期 国内于1978年提出改良的 Dukes

18、分期，广泛应用至今,97,Dukes 分 期,A期 ：限于肠壁内 A1 ：粘膜及粘膜下层 A2 ：肠壁浅肌层 A3：肠壁深肌层 B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者 D期：远处转移，广泛侵及,结直肠癌TNM分期标准,原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内或仅侵犯粘膜固有层 T1：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透肌层，达到浆膜下层或侵犯腹膜外结肠或者直肠周围组织结构 T4：肿瘤直接浸润其他器官或结构，和（或）穿透脏层腹膜,结直

19、肠癌TNM分期标准,区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-3个区域淋巴结有转移 N2：4个及以上区域淋巴结有转移,结直肠癌TNM分期标准,远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移,结直肠癌TNM分期标准,分期： 0期：TisN0M0 I期：T1-2N0M0 II期：T3-4N0M0 IIIA期：T3-4N1M0 IIIB期：任何TN2M0 IV期：任何T任何NM1,八、治 疗,（一）、手术治疗 （二）、化学治疗 （三）、放射治疗 （四）、热疗及其联合治疗 （五）、生物治疗 （六）、中医中药治疗 （六）、综合治疗,治疗是以手术为主，联合化疗和放

20、疗等综合治疗。,（一）手术治疗,手术是最主要和有效的治疗方法；早期手术是治疗大肠癌最有效的方法；对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗；对于癌肿已有广泛转移者，若病变肠段不能切除，则可进行造瘘、捷径等姑息手术。,104,（一）手术治疗,1、根治性手术 2、姑息性切除 3、减状手术：短路、造瘘、结扎动脉,105,（一）手术治疗,根治性手术基本原则 1、距离肿瘤至少5-10cm连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除； 2、防止癌细胞扩散和局部种植：不直接接触肿瘤，锐性分离，有顺序的切除； 3、尽可能保存正常功能。,106,结肠癌手术方式,右半结肠切除术 right

21、hemi -colon resection 横结肠切除术 transverse colon resection 左半结肠切除术 left hemi -colon resection 乙状结肠切除术 sigmoid colon resection 全结肠切除术 total colon resection,107,107,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠 和结肠肝曲癌肿 切除范围 大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右 侧横结肠及其相关区域的 系膜血管和淋巴结,108,108,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿 切除范围 全部大网膜、横结肠 包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴结,1

22、09,109,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲 和降结肠 切除范围 全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠、相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,110,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌 切除范围 乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,111,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术 盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭 左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无

23、法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,112,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持 和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤 右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,113,直肠癌手术,切除范围：根治性切除包括足够肠段、周围可能被浸润组织及有关肠系膜和淋巴结，以上限于癌肿局限于直肠壁，只有局部淋巴结转移者 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,114,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛

24、切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： 有Bacon手术、Babcock-Black手术、Maunsell-Weir手术、Turnbull-Curait手术,115,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术）,适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点：治愈率高，创伤大，需做人工肛门,116,Miles 手术范围示意图,117,Hartmann手术,适用： 直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因

25、不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口 特点： 操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差,118,Hartmann手术示意图,119,直肠前切除术（Dixon，AR手术）,适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠 或降结肠与直肠下端吻合，完全保留 肛门和肛管括约肌 特点：术后控制排粪功能最好；根治不彻底， 盆腔内操作较困难,120,吻合器协助Dixon手术,优点 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别,121,经腹肛拖出式直肠癌切除术,适用： 肿瘤下缘距离肛缘7cm以上、10cm以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者 方法： 经