肾性贫血-血液净化中心治疗规范ppt课件

1、维持性血透病人的远期并发症治疗规范之一,肾性贫血 广东省医学科学院 广东省人民医院 血液净化中心,肾 性 贫 血,3,原因,4 叶酸及VB12缺乏,甲状旁腺功能亢进 6,铁缺乏 5,失血 8,铝中毒 7,9 与透析相关的溶血,1 EPO相对缺乏,2 红细胞寿命缩短,尿素症毒素及RBC生 成抑制因子的存在,肾性贫血的原因,肾 性 贫 血 的 原 因,促红细胞生成素（erythropoietin）相对缺乏是肾性贫血的主要原因。 80%EPO是由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生。CKD患者残余肾功能减少，EPO产生相对不足。,肾 性 贫 血 的 原 因,红细胞寿命缩短 主要是体内蓄积的某些

2、毒损伤了红细胞膜上的ATP酶，从而导致了钠-钾泵功能障碍，使红细胞脆性增加。,肾 性 贫 血 的 原 因,铁缺乏 摄入不足 透析丢失（大约13克/年） 各种原因导致的铁消耗增多 各种原因造成的失血,肾 性 贫 血 的 原 因,失血 CKD患者存在血小板功能障碍，常有出 血倾向 每次透析时血液透析器及管路残血、凝血 反复化验取血等,肾 性 贫 血 的 原 因,与透析相关的溶血 透析液污染：如氯胺、硝酸盐等 使用低渗透析液或过热透析液 应用甲醛作为复用的消毒剂，可以产生抗N型红细胞抗体 血泵的转运导致机械性红细胞损伤 高血流量通过狭窄的静脉导管或穿刺针使红细胞受损,肾 性 贫 血,CKD患者贫血的

3、诊断,既往1972年WHO的标准，贫血的限定是成年男性13g/dl，成年女性Hb12g/dl，绝经期前女性及青春期前的患者11g/dl。 2006年K/DOQI关于CKD贫血治疗的指南中，限定了成年男性Hb13.5g/dl，成年女性Hb12.0g/dl诊断为贫血，并需进一步的评价。,CKD患者贫血的评价,评价指标,网织红计数,反映骨髓红细胞的生成功能 成人 0.5%-1.5% 新生儿 3%-6% 网织红细胞绝对值（24-84109/L）,全血细胞计数,血红蛋白 红细胞参数（MCH、MCV、MCHC） 白细胞计数 血小板计数,血清转铁蛋白饱和度,评价用于红细胞生成的铁的充分性 20%55% 公式

4、：血清铁/转铁蛋白3.96,血清铁蛋白,评价体内储存铁的情况 成年男性：15200ug/L 成年女性：12150ug/L,肾 性 贫 血,CKD患者贫血治疗的目标值,1112g/dl界定依据,13g/dl,CHOIR（1430病例）,CREATE(600病例),较高的Hb（1315g/dl）组较Hb相对低组（10.511.5g/dl）其死亡、卒中、心梗及因心衰住院的风险均显著增加。,所有原因的死亡率 心血管事件 左心室肥厚 住院治疗 生活质量 输血的需求 通路血栓 其他血栓形成事件 血压的变化 血透患者透析的充分性 非透析患者肾脏病的进展,2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是1112g

5、/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行Hb靶目标值的调整,肾 性 贫 血,EPO的治疗,剂量:50150IU/kg.w (中国) 注射途径：皮下或静脉注射 用药间隔：13次W 大剂量EPO：12000IUW 24000IU2W,EPO方案调整,增量标准： 始用EPO后2-4周 Hct上升8%，或超过靶值，减量25% DOQI建议 可以每周一次/每两周一次，皮下注射,三原则 1. 以适当的速度达到靶值,以尽早纠正贫血. 2. 尽量减少药物副作用,降低并发症的发生. 3. 寻求最好疗效的最小剂量,降低药物费用.,16,EPO治疗副作用,高血压： 20%左右的肾性贫血患者接受EPO治疗后出现

6、高血压或高血压的加重。 机制：与血管壁的反应性增加及红细胞增加引起的血流动力学有关 与EPO治疗相关的高血压应注意是否存在细胞外容量负荷过的情况，调整超滤量。在此基础上调整降压药物。一般不因高血压停止EPO的治疗，除非是难以控制的进行性高血压。,EPO治疗低反应,定义： 在一定剂量的EPO治疗下，Hb水平反而下降或维持一定的Hb水平所需EPO剂量显著增加； 或者红细胞生成素剂量已经超过了500IU/Kgw，Hb水平仍不能超过11g/dl。 血液透析患者在为期6个月的EPO治疗时表现为低反应的比率大约占10%。,影响EPO疗效的因素,感染/炎症,铁缺乏,叶酸或VB12缺乏,纤维性骨炎（甲旁亢）,

7、血红蛋白病,慢性失血,营养不良,铝中毒,最常见的原因是铁缺乏，要在铁充足时，考虑其他因素并纠正可逆因素,相 关 因 素,铁剂的补充,缺铁原因：失血、铁摄取或吸收不良和供求失衡，使用EPO生血过快 铁剂种类 静脉：右旋糖酐铁、蔗糖铁及葡萄糖酸铁 口服：硫酸亚铁(元素铁20%)、葡萄糖酸亚铁 (12%)、琥珀酸亚铁(36%)、多糖铁复合 物(46%)，丁烯二酸亚铁(33%)。 剂量：100-150mg/d(元素铁)。,铁剂的补充,NKF-K/DOQI指南明确指出慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清铁蛋白（Fer）100-800ng/ml、转铁蛋白饱和度（TAST）20%时建议接受静脉补铁治疗 当F

8、er800ng/ml、TAST50%时，3个月内须暂停静脉补铁治疗，因为此时继续使用静脉铁剂可能导致铁毒性的蓄积并可能导致感染发生的风险增加。,铁剂的补充,Kamyar Kalantar-Zadeh等对24例高血清铁蛋白慢性肾功能衰竭血液透析患者进行骨髓涂片检查，结果显示此部分患者骨髓铁染色积分与血清铁蛋白水平并不平行，部分高血清铁蛋白患者骨髓铁染色积分甚至减低 因此，血清铁蛋白水平并不能真实评估患者体内铁储备情况,Kamyar Kalantar-Zadeh，Friedrich C.Luft, Michael H.Humphreys, et.al. Moderately high serum

9、Ferrtin concen-tration is not a sign of iron overload in dialysis patients.Kidney International，Vol.56(1999).pp.758-759,铁剂的补充,2001年K/DOKI指南指出在针对慢性肾功能衰竭贫血患者的补铁治疗前，需评估血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度的水平，并需要警惕高血清铁蛋白与感染发生率增高之间的相互联系。 K/DOQI指南亦指出在血清铁蛋白800ng/ml的慢性肾功能衰竭透析患者中，也可能存在功能性铁缺乏的情况，而只有在血清铁蛋白水平2000ng/ml时，才可能出现铁蓄积导致的毒

10、性反应,National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease, 2000.Am J Kidney Dis. 2001;37(Suppl 1):S182S238.,铁剂的补充,2006年K/DOKI指南强调了在血清铁蛋白水平500ng/ml、血清转铁蛋白饱和度20%的慢性肾功能血液透析患者中亦存在铁缺乏情况，通过补铁治疗可使该部分患者贫血情况得到改善,National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice

11、 guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.2006; 47(Suppl 3):S1S146.,铁剂的补充,Daniel W. Coyne等针对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白的血液患者（Fer500-1200ng/ml, TSAT25%）对补铁治疗的反应和安全性进行了一项前瞻性的随机、对照的多中心临床研究（DRIVE STUDY） 静脉铁剂治疗组 VS 不使用静脉铁剂组 （n=134） 结果显示治疗组患者血红蛋白浓度的增加（P=0.0

12、28）及血红蛋白的增加速度（P=0.041）均较对照组有显著差异，在转铁饱和度的增加方面，治疗组与对照组对比同样有显著的差异（P0.001），而网织红细胞计数的下降仅出现在对照组，这也提示在ESAs治疗后对照组出现了铁缺乏的加重。两组间相关并发症的发生率（心血管事件、感染等）经统计并不存在显著差异（P=0.558）。,Ferric Gluconate Is Highly Efficacious in Anemic Hemodialysis Patients with High Serum Ferritin and Low Transferrin Saturation: Results of t

13、he Dialysis PatientsResponse to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol 18: 975984, 2007.,铁剂的补充,DRIVE研究组在DRIVE研究的基础上进行了后续的跟踪研究（DRIVE-II STUDY），结果显示在DRIVE研究所得到的结果的基础上，对功能性铁缺乏合并高血清铁蛋白患者使用静脉补铁治疗后可减少ESAs的用量，从而减少又ESAs应用所导致的相关并发症 但是同时也发现，目前暂时没有确实可靠的指标来衡量患者接受静脉补铁治疗后的反应,AK Singh1, DW

14、Coyne2, W Shapiro3 and AR Rizkala4, the DRIVE Study Group. Predictors of the response to treatment in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation. Kidney International (2007) 71, 11631171.,铁剂的补充,我们得出的结论是： 1、在CRF血液透析患者中，血清Fer800ng/ml并不是限制静脉补铁的指标，需同时结合HGB及TSAT水

15、平总体评估，必要时可考虑行骨髓涂片铁染色检查评估骨髓铁储备情况； 2、针对TSAT大于20%、Fer在500-1200ng/ml的CRF贫血患者，使用静脉补铁治疗是有效的，而且不会导致铁中毒或相关并发症（心血管事件、感染等）的发生率增加； 3、该部分患者接受静脉补铁治疗后，ESAs用量可适当减少，从而减少了由ESAs应用所导致的相关并发症（高血压、心血管事件等）。,静脉补铁计算公式,初始剂量= 体重（kg） (Hb目标值Hb实测值g/L） 0.24+储存铁（mg） 系数:0.240.0034 0.07 1000 Hb中含铁大约0.34%; 血容量约占体重7；1000由g变为mg),右旋糖酐铁:

16、 提高血红蛋白1g，需右旋糖酐铁300mg。 1. 25mg静脉滴注作为实验 无反应继续 2. 100mg HD后给予 共10次 3. 两周后复查TSAT0.2,SF100g/L 再10次 4. 如已达标,每周一次50-100mg 共10次 5. 如Hct,TSAT,SF均已达标, 25-100mg/w维持,静脉补铁,甲状旁腺机能亢进,机 制： PTH作用于CFU-E，抑制骨髓造血。 PTH引起红细胞脆性增加。 PTH诱发骨髓纤维化。,甲状旁腺机能亢进,PTHpg/ml,Hct%,PTH对Hct增加的影响,Rilinadepe 1996,N=165 N=453,N=102,PTH水平对疗效的影

17、响,Goicoechea等选择28例中到重度继发性甲旁亢患者，每次透析后给予钙三醇2g静脉注射，治疗3个月及12个月后，患者的Hct及Hb水平显著升高，改善贫血症状进而减少EPO用量。 Albitar等选择12例血液透析6个月以上且依赖EPO治疗患者为研究对象，进行18个月的前瞻性临床观察。结果显示：Alpha-25-羟维生素D3可以降低患者血清PTH值，改善患者贫血。,PTH水平对疗效的影响,血清生化检查结果： EPO低反应组血清PTH水平显著高于正常反应组，其它生化检查结果两组间无差别。 骨组织形态检查结果： EPO低反应组在破骨细胞、骨吸收及骨髓纤维化的程度等显著高于正常反应组。 结论：EPO治疗的低反应与继发性甲旁亢导致的骨髓纤维化有关。,感染/炎症,炎症时网状内皮系统功能阻滞，铁的贮存与利用障碍。 炎症时，炎症细胞因子，如TNF, IL-1，IL-6，IFN对内源或外源性EPO均有抑制作用。 炎症时，